馬寒星,王連成

1.天津中醫(yī)藥大學(xué) (天津 301600)；2.天津醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(天津 300202)

髕骨骨折是下肢骨折中常見一種類型，多見于青中年受外傷或暴力損傷所致[1]。髕骨骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)會造成膝關(guān)節(jié)繼發(fā)損傷，表現(xiàn)為活動障礙、慢性關(guān)節(jié)炎等，給患者的生活造成嚴(yán)重不便，因此及時(shí)有效的復(fù)位、固定對髕骨骨折患者意義重大[2]。隨著近十余年來科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展創(chuàng)新，髕骨固定手術(shù)已成為髕骨骨折患者的優(yōu)先選擇，目前臨床上常用的內(nèi)固定物有很多，如克氏針、髕骨爪、單純鋼絲、可吸收材料等[3]，克氏針固定法固定堅(jiān)強(qiáng)牢靠、骨折愈合速度快，極大地提高了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果[4]。但目前仍有部分患者雖行克氏針內(nèi)固定手術(shù)，但術(shù)后恢復(fù)速度慢、疼痛改善不明顯，針對此類患者的治療，綜合療效仍不甚滿意。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折患者多存在局部血?dú)怵鰷?、氣血不暢，因此可采用針灸、中藥熏洗、外敷貼膏等可減輕患者局部腫脹、疼痛感，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、強(qiáng)化康復(fù)療效[5]。鑒于此，本研究采用健脾生血方聯(lián)合克氏針固定用于治療髕骨骨折患者40例，并與單純使用克氏針固定40例對照，觀察對膝關(guān)節(jié)治療后癥狀消失時(shí)間和骨折愈合時(shí)間、中醫(yī)證候積分、AS疼痛評分、Bostman評分及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月我院骨科收治經(jīng)確診的髕骨骨折患者，共80例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。治療組40例，男27例，女13例；年齡20～69歲，平均(43.81±2.99)歲；平均病程(7.69±2.03)d；左側(cè)骨折者19例，右側(cè)骨折者11例。對照組40例，男25例，女15例；年齡20～68歲，平均(41.67±3.38)歲；平均病程(6.97±1.97)月；左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折14例。兩組患者性別比例、平均年齡及骨折部位等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X線或CT證實(shí)，符合《外科學(xué)》中關(guān)于髕骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):髕骨骨折診斷明確，20～70歲之間，男女不限；能配合治療患者；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他膝關(guān)節(jié)病變；嚴(yán)重心血管疾病者；排斥相關(guān)治療方案者；易過敏體質(zhì)者；懷孕及哺乳期婦女。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 對照組：患者接受克氏針固定治療：先行骨折復(fù)位術(shù)確保達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，用2枚克氏針(上海紫靄醫(yī)療器械有限公司)分別固定髕骨上下極，輔以鋼絲環(huán)繞。術(shù)后給予常規(guī)骨科相關(guān)護(hù)理和治療。主要治療措施包括：預(yù)防感染、對癥止痛、功能康復(fù)等。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予健脾生血方：黃芪、熟地黃各25 g，紅花、當(dāng)歸、川芎、斷續(xù)、牡丹皮、杜仲、骨碎補(bǔ)、川牛膝各20 g，甘草8 g。術(shù)后當(dāng)天開始服用，每日1劑，水煎取汁200 ml分2次口服，療程14 d。

3 觀察指標(biāo) ①患者腫脹、疼痛及瘀斑等癥狀消失時(shí)間及骨折愈合時(shí)間；②中醫(yī)證候積分。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)癥狀進(jìn)行評分。分?jǐn)?shù)越高說明越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)為0～6分，主要包括肢體疼痛、肌肉緊張、腫脹瘀斑及活動受限等；③VAS疼痛評分：此量表用于評價(jià)骨折患者疼痛度，共10分，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛程度越高，反之亦然。④Bostman評分：該量表用于評價(jià)髕骨骨折后膝關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)越高，代表膝關(guān)節(jié)功能越好，反之亦然；⑤臨床療效：若患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口達(dá)到一期愈合、關(guān)節(jié)活動度正常且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)復(fù)位良好者，可評價(jià)為顯著有效；如手術(shù)切口達(dá)到一期愈合，但關(guān)節(jié)活動度輕度受損，骨折處有輕微腫脹、疼痛，認(rèn)為有效；若手術(shù)切口出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹、愈合時(shí)間延長、關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限者，認(rèn)為治療無效?？傆行?%)=(顯著有效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者癥狀消失及骨折愈合時(shí)間比較 治療后，觀察組患者腫脹、疼痛及瘀斑等癥狀消失時(shí)間顯著短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者骨折愈合時(shí)間短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者癥狀消失及骨折愈合時(shí)間比較(d)

注：與對照組比較，△P<0.05

2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療前，兩組患者肢體疼痛、肌肉緊張、腫脹瘀斑及肢體活動受限等積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組改善幅度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

注：治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

3 兩組患者治療前后VAS疼痛評分、Bostman評分比較 治療前，兩組患者VAS疼痛評分、Bostman評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者VAS疼痛評分較治療前顯著下降(P<0.05)，Bostman評分較治療前顯著升高(P<0.05)，且觀察組改善幅度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS疼痛評分、Bostman評分比較(分)

注：治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

4 兩組患者臨床療效比較 觀察者臨床總有效率為90.0%(36/40)高于對照組75.0%(30/40)，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重大關(guān)節(jié)之一，髕骨位于膝關(guān)節(jié)正中位置，是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的有力保障，在下肢活動中扮演極其重要的角色[6]。髕骨骨折作為骨科常見的一種疾病，多發(fā)于成年人，多為暴力損傷所致，占膝關(guān)節(jié)附近骨折總數(shù)的十分之一，該部位骨折后往往膝關(guān)節(jié)面受到繼發(fā)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受限、疼痛難忍、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，不僅嚴(yán)重患者日常活動及生活質(zhì)量，更對患者造成巨大的心理壓力[7]。目前臨床上常用的髕骨骨折有Rockwood、AO/OTA分型兩種分型方法[8-9]。但不管哪種分型法，膝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定對骨折的康復(fù)效果都起到至關(guān)重要的作用，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差則提示康復(fù)效果越差[9]。目前，若髕骨骨折后無移位可采取非手術(shù)方法治療，但如若髕骨發(fā)生位移，切開復(fù)位內(nèi)固定是目前最常用的治療方法，目的就是使髕骨骨折患者能盡早、盡快達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，為后續(xù)康復(fù)功能鍛煉打下基礎(chǔ)。髕骨骨折內(nèi)固定的方法多種多樣[10]，具體包括：①單純鋼絲固定；②克氏針張力帶固定：該法是目前臨床上常用的膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定法，固定可靠，可防止髕骨轉(zhuǎn)位，骨折愈合速度快，但也有引起膝關(guān)節(jié)疼痛的病例報(bào)道；③螺釘張力帶固定；④可吸收材料固定[11]；⑤聚髕器固定；⑥鋼板內(nèi)固定：適用于嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折患者，但遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證[12]。綜合上述固定方法，克氏針固定治療髕骨骨折仍然是目前臨床工作的首選方法，但盡管切開內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)成熟，材料制作精良，仍有部分患者存在術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛難忍、關(guān)節(jié)僵化的問題。

另一方面，骨折初期的康復(fù)鍛煉也會在一定程度上加重患者疼痛感，嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生抵觸情緒，不能積極主動配合康復(fù)鍛煉的完成，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但若骨折后為減輕疼痛服用止痛藥物，則有造成胃腸道不適等不良作用。近年來對中醫(yī)研究的不斷深入，艾灸[13]、針灸、中藥熏洗[14]、中藥[15]在骨折患者術(shù)后康復(fù)過程中的作用逐漸被了解、認(rèn)識和認(rèn)可。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，骨折發(fā)生后，骨折處血溢脈外、氣機(jī)受阻，產(chǎn)生的腫脹、疼痛等表現(xiàn)皆為氣滯血瘀、氣血不暢所致，因此治療上常以活血化瘀、消腫止痛為原則[16]。本研究采用健脾生血方治療，方中黃芪益氣固表，當(dāng)歸活血通絡(luò)，川芎、紅花化瘀通絡(luò)，川牛膝、斷續(xù)、骨碎補(bǔ)健骨強(qiáng)筋，牡丹皮清熱散瘀，熟地黃、杜仲補(bǔ)腎益氣，甘草則調(diào)和諸藥共同發(fā)揮活血祛瘀、消腫止痛之功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪可以具有增強(qiáng)人體免疫力，強(qiáng)化抗炎、抗菌作用[17]；紅花能夠改善機(jī)體微循環(huán)，促進(jìn)組織的損傷修復(fù)[18]；骨碎補(bǔ)可促進(jìn)骨折局部血流灌注，刺激新生血管形成，進(jìn)一步達(dá)到減輕組織炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)的作用；甘草具有抗炎、抗氧化作用，能清除羥基自由基、超氧陰離子等炎性產(chǎn)物。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者臨床癥狀改善和骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于對照組，說明健脾生血方可加速手術(shù)部位的恢復(fù)；觀察組中醫(yī)癥候積分下降幅度大于對照組，說明健脾生血方從中醫(yī)理論符合用藥規(guī)律，而改善患者中醫(yī)臨床癥狀；同時(shí)觀察組VAS疼痛評分下降或Bostman評分升高幅度大于對照組，說明健脾生血方能快速減輕疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與其他結(jié)果相一致，從而提高臨床療效。綜上所述，健脾生血方聯(lián)合克氏針固定治療髕骨骨折能夠顯著加速癥狀消失，改善中醫(yī)證候積分，減輕疼痛，從而促進(jìn)髕骨骨折患者功能恢復(fù)，提高臨床療效。