劉嘉芬，黃白沙，潘碧琦，何田田，陳鳳媚

廣東省婦幼保健院(廣州 510010)

急性闌尾炎占小兒急腹癥疾病的15%～20%[1]，是小兒外科最容易誤漏診的疾病，腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)是小兒闌尾炎治療的重要手段，但也存在部分并發(fā)癥，如術(shù)后腹盆腔膿腫、術(shù)后腸梗阻、闌尾殘株炎、闌尾殘端瘺、傷口感染等[1]。臨床上加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERSA)的提出[2]，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)助，通過(guò)將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化[3]，結(jié)合兒童術(shù)后特殊的個(gè)體化康復(fù)方案，中藥方劑保留灌腸解決了兒童腹部炎性疾病手術(shù)禁食和喂藥依從性低的問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)口服用中藥湯劑對(duì)闌尾炎術(shù)后的病情康復(fù)具有十分重要的臨床意義[4]。但往往消化道炎癥手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)前需禁食，中藥保留灌腸更符合急性闌尾炎圍手術(shù)期的規(guī)范處理，本文觀察大黃牡丹湯灌腸聯(lián)合腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎的加速康復(fù)療效。

資料與方法

1 一般資料 病例來(lái)自我院小兒外科2018年1月至2019年8月收治的258例急性闌尾炎患兒，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組為大黃牡丹湯灌腸聯(lián)合腹腔鏡，共112例，對(duì)照組為腹腔鏡治療，共146例。治療組中男70例，女42例，平均(87.17±38.59)月齡；對(duì)照組中男86例，女60例，平均(87.68±41.91)月齡。根據(jù)闌尾炎不同發(fā)病階段，我們將其診斷歸類(lèi)為急性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎(含穿孔性闌尾炎)三類(lèi)[5]，治療組中診斷為急性闌尾炎13例，急性化膿性闌尾炎50例，壞疽性闌尾炎(穿孔性闌尾炎)49例，對(duì)照組急性闌尾炎30例，急性化膿性闌尾炎68例，壞疽性闌尾炎48例。兩組患兒的基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):患兒出現(xiàn)發(fā)熱、惡心或嘔吐、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛及反跳痛、白細(xì)胞增多、核左移，超聲或腹部CT檢查等符合急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中腸癰的標(biāo)準(zhǔn)，證屬“瘀滯化熱”證：右下腹痛加劇，有明顯跳痛及肌緊張，發(fā)熱口干，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合腹腔鏡手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，之前未接受過(guò)任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心腦血管、呼吸道感染、肝腎功能不全等嚴(yán)重疾病患兒、不配合治療患兒。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)常規(guī)治療。

2.2 治療組：在開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天開(kāi)始給予大黃牡丹湯加減保留灌腸3 d，具體方藥如下：大黃、桃仁各10 g，冬瓜仁、薏苡仁、敗醬草、蒲公英30 g，芒硝、丹皮、枳殼各15 g。加水煎至250 ml，分早晚兩次保留灌腸，連續(xù)治療3 d。操作方法：患兒取臀部墊高截石位，用醫(yī)用石蠟油充分潤(rùn)滑患兒肛門(mén)，將18號(hào)一次性肛管輕柔置入肛門(mén)內(nèi)，逐漸伸入18～20 cm，腹內(nèi)位置約于降結(jié)腸中下段，夾緊患兒肛門(mén)，予50 ml注射器緩緩注入低壓灌腸，灌腸完畢后抽出肛管，并囑家屬配合繼續(xù)夾緊患兒肛門(mén)并保持臀部墊高約5 min。

3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[6]。治愈：患者臨床癥狀及體征(右下腹固定壓痛、轉(zhuǎn)移性腹痛、發(fā)熱、惡心或嘔吐、厭食和腹膜刺激征)消失，血象正常，超聲或CT檢查病灶完全消失；有效：臨床癥狀及體征減輕，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查基本恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶縮??；無(wú)效：臨床癥狀和體征加重，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非計(jì)劃二次手術(shù)、30 d內(nèi)重返入院?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4 觀察指標(biāo) 觀察記錄術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、住院天數(shù)、白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、并發(fā)癥等。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組療效對(duì)比 見(jiàn)表1。治療組總有效率高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組療效比較[例(%)]

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比 見(jiàn)表2。治療組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后7 d hs-CRP均較對(duì)照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后7 d白細(xì)胞比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 兩組炎癥指標(biāo)恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表3。治療組術(shù)后第3天hs-CRP值相比第1天hs-CRP值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后第3天hs-CRP值相比術(shù)后第1天hs-CRP值下降， 差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組hs-CRP水平比較比較(mg/L)

注:與治療前比較，*P<0.05

討 論

小兒急性闌尾炎是最常見(jiàn)的小兒急腹癥，我院將腹腔鏡手術(shù)作為小兒闌尾炎治療的首選，雖小兒闌尾常位于右下腹，但其發(fā)育未完善，盲腸系膜游離及腹腔空間小，闌尾位置不定，可移位到右上腹、臍部周?chē)?、甚至到左上腹，腹腔鏡手術(shù)能在術(shù)中行腹腔大范圍探查，有利于特殊病例的確診治療[7-8]。有研究統(tǒng)計(jì)小兒闌尾炎術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥的概率約為12.8%[9]，其中闌尾穿孔術(shù)后發(fā)生腹腔殘余感染的概率達(dá)20%[10]。術(shù)后圍手術(shù)期的綜合性治療作為臨床治療的重要階段，對(duì)于腹腔鏡闌尾切除手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。小兒腹腔鏡闌尾炎術(shù)后在消除腹腔內(nèi)殘余感染，快速減輕腹腔炎性反應(yīng)，減少腹腔炎性粘連，加速腸道炎性水腫消除，促進(jìn)腸功能恢復(fù)等方面尤為關(guān)鍵。

小兒急性闌尾炎屬于中醫(yī)“腸癰”范疇，病位在腸腑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病病因?yàn)轱嬍巢还?jié)，飽食后急劇奔走或跌撲損傷，寒溫不適，情志所傷等，損傷腸胃，導(dǎo)致腸道轉(zhuǎn)化失司，糟粕停滯，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱勝肉腐而成癰腫[11]。六腑以通為用，治法以通腑消癰，散結(jié)瀉熱為主，方用大黃牡丹湯加減。方中大黃為君藥，瀉熱逐瘀，蕩滌腸中濕熱瘀結(jié)之邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其“主下瘀血，……蕩滌腸胃，推陳致新”；芒硝為臣藥，性咸苦寒，咸以軟堅(jiān)，苦可降泄，寒能清熱，大黃善滌蕩，芒硝善潤(rùn)燥軟堅(jiān)，二者剛?cè)嵯酀?jì)；丹皮清熱涼血，桃仁活血祛瘀潤(rùn)腸通便，兩者入血分，共奏瀉熱祛瘀之效，冬瓜子為治腸癰要藥，排膿散結(jié)，兼有通便之效，薏苡仁清熱滲濕，清熱排膿，與蒲公英、敗醬草合用，加強(qiáng)清熱消癰排膿之功效，共為佐藥。枳殼行氣破結(jié)為使藥?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)大黃主要含蒽醌類(lèi)衍生物，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便，有抗感染作用，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌有抑制作用[12]。芒硝呈高滲狀態(tài)，其晶體滲透壓明顯高于人體組織滲透壓，可使組織水分滲出體外，從而改善局部血液循環(huán)，有利于水腫消退[13]。同時(shí)芒硝還具有抗炎的作用，與大黃配伍具有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、增加腸黏膜血流量等作用[14]?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為牡丹皮具有抗菌消炎活性，牡丹皮水提取物可對(duì)大腸桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等20余種致病菌產(chǎn)生較強(qiáng)的殺菌抑菌作用[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)大黃牡丹湯加減保留灌腸對(duì)小兒急性闌尾炎腹腔鏡術(shù)后的快速康復(fù)治療，符合腹部外科炎性手術(shù)后禁食要求，能有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腹腔內(nèi)炎性滲出吸收，減輕腹腔感染粘連所導(dǎo)致的并發(fā)癥，其療效明顯優(yōu)于單純腹腔鏡治療，能加快術(shù)后排氣、排便及腹腔引流管拔除時(shí)間，尤其在胃腸功能恢復(fù)上效果明顯。中藥保留灌腸減少腹腔引流管留置時(shí)間，有助于術(shù)后恢復(fù)。白細(xì)胞作為傳統(tǒng)感染標(biāo)記物在反映膿毒血癥嚴(yán)重程度上特異性低[16]，本研究亦發(fā)現(xiàn)治療后白細(xì)胞無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均值都恢復(fù)至正常水平，說(shuō)明兩種治療方法都能使得白細(xì)胞恢復(fù)至正常水平。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是通過(guò)高效的檢測(cè)技術(shù)提高其靈敏性及準(zhǔn)確性。CRP對(duì)感染嚴(yán)重程度及感染的預(yù)后有一定的價(jià)值。在本研究中發(fā)現(xiàn)治療后hs-CRP治療組較對(duì)照組更低，且治療組術(shù)后第3天較第1天hs-CRP下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組hs-CRP雖術(shù)后第3天較第1天雖然均值下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明中藥保留灌腸聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)相比單純腹腔鏡手術(shù)治療在腹腔感染恢復(fù)方面效果更好。