王立媛，王億平，茅燕萍， 張 磊

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科(合肥 230038)

終末期腎病患者必須接受腎臟替代治療，如腎透析或腎移植，但對暫時(shí)不具相應(yīng)替代治療指征的慢性腎衰竭患者可采用高位結(jié)腸透析治療，研究[1]顯示高位結(jié)腸透析可改善慢性腎衰竭患者腎功能，但對其營養(yǎng)狀況及疾病進(jìn)程的改善不足，臨床亟需探索新的治療手段。慢性腎衰竭在中醫(yī)被歸入“水腫”、“虛勞”以及“癃閉”等范疇，主要病因?yàn)槟I失藏泄，精氣不充，邪毒不泄，從而導(dǎo)致濕熱之邪久郁于腎[2]，濕熱為其主要病證，慢性腎衰濕熱證治療以清熱化濕、解毒泄?jié)釣橹?。解毒泄?jié)犷w粒為我院自制中藥優(yōu)選方，具有解毒泄?jié)峄鲋?，通過中藥保留灌腸能使中藥湯劑直接作用于腸黏膜，從而避免“首過效應(yīng)”，減輕口服藥物對肝腎功能的影響，在慢性腎衰竭治療中具有應(yīng)用優(yōu)勢。本研究旨在探討中藥優(yōu)選方保留灌腸聯(lián)合高位結(jié)腸透析對慢性腎衰濕熱證患者胱抑素C(Cystatin C，CysC)、甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)水平及營養(yǎng)指標(biāo)的影響。

資料與方法

1 一般資料 以2018年1月至2019年6月我院腎病科收治的80例慢性腎臟病3～5期且符合慢性腎衰濕熱證患者為研究對象，均知情同意，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(n=40)、對照組(n=40)。治療組男23例，女17例；年齡28～68歲，平均(49.72±15.16)歲；體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)22～31 kg/m2，平均(24.46±1.07)kg/m2；慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病6例。對照組男25例，女15例；年齡32～65歲，平均(48.46±15.24)歲；BMI 20～30 kg/m2，平均(24.21±1.11)kg/m2；慢性腎小球腎炎25例糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例。兩組性別、年齡、BMI及原發(fā)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合國際腎臟病組織提出“腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后”[3]中慢性腎衰竭相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，腎小球?yàn)V過率<60 ml/min；②中醫(yī)診斷符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]中慢性腎衰濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)，舌苔黃膩，且符合以下體征中3項(xiàng)及以上，包括惡心、嘔吐、身重困倦、食少納呆、口干、口苦、脘腹脹滿以及口中粘膩；③既往未行腎臟替代治療；④感染、代謝性酸中毒、血壓、血糖等得到有效控制；⑤未合并肝炎等感染性疾病，急性闌尾炎等其他急腹癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙、其他系統(tǒng)合并嚴(yán)重并發(fā)癥、妊娠期女性、罹患精神疾病者；②入組前1月使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；③對研究使用藥物過敏者；④腸道惡性腫瘤、腸道出血、嚴(yán)重痔瘡，近期有腸道手術(shù)者；⑤同期進(jìn)行其他臨床試驗(yàn)者等。

2 治療方法 所有患者均給予低鹽、低脂、低磷、低嘌呤、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，糾正酸堿平衡，預(yù)防感染、糾正腎性貧血、積極治療原發(fā)疾病等基礎(chǔ)治療。

2.1 對照組：進(jìn)行高位結(jié)腸透析，使用 IMS-100型結(jié)腸機(jī)(北京智立醫(yī)療設(shè)備公司)進(jìn)行高位結(jié)腸透析，透析液為50%葡萄糖100 ml(糖尿病患者此項(xiàng)排除)、5% 碳酸氫鈉以及甘露醇各500 ml，3次/周，隔日進(jìn)行。

2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上給予中藥優(yōu)選方(解毒泄?jié)犷w粒)保留灌腸治療，解毒泄?jié)犷w粒為院內(nèi)制劑[合衛(wèi)藥批字(92)0081號(hào)]，中藥方組為含大黃、煅牡蠣、丹參、六月雪、土茯苓以及全蝎等，治療時(shí)使用解毒泄?jié)犷w粒 20 g通過150 ml配液化開，控制藥液溫度為38 ℃，進(jìn)行灌腸治療，深度約至直腸結(jié)腸內(nèi)，保留時(shí)間>0.5 h，3次/d，隔日進(jìn)行，兩組均持續(xù)治療8周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (試行)》[5]判斷兩組治療后療效，以患者臨床指征基本消失，中醫(yī)癥候積分減少70%為顯效；以患者臨床指征明顯改善，中醫(yī)癥候積分減少>30%為顯效；以患者臨床指征有所改善，中醫(yī)癥候積分減少≤30%，為穩(wěn)定；以癥狀無改善甚或加重，中醫(yī)癥候積分未降低為無效?？傆行?(顯效+有效+穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 中醫(yī)癥候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (試行)》，觀察并記錄兩組治療前后食少納呆、口干、口苦、脘腹脹滿、惡心、嘔吐等中醫(yī)癥候積分，無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。

3.3 腎功能：治療前后采集兩組清晨空腹靜脈血3 ml，3500 r/min，15 min離心后取上清液，通過檢測血清CysC、通過用堿性苦味酸法檢測血清血肌酐(Scr)水平；通過酶聯(lián)免疫吸附法測定法血清尿氮素(Blood urea nitrogen，BUN)及PTH水平，

3.4 營養(yǎng)指標(biāo)：治療前后采集兩組清晨空腹靜脈血3 ml，3500 r/min，15 min離心后取上清液，通過7600全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)檢測血清白蛋白(Albumin，ALB)、血紅蛋白(Hemoglobin，HB)水平。

結(jié) 果

1 兩組患者治療后臨床療效比較 治療組臨床總有效率87.50%顯著高于對照組患者臨床總有效率65.00%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療后兩組食少納呆、口干、口苦、脘腹脹滿、惡心、嘔吐積分均較治療前顯著降低，且治療組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05,與對照組相比，#P<0.05

3 兩組患者治療前后腎功能水平比較 治療后兩組血清CysC、Scr、BUN及PTH水平均較治療前顯著降低，且治療組均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

4 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前兩組血清ALB、HB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后血清水平均較治療前顯著升高，治療組均高于對照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較(g/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

討 論

慢性腎衰竭濕熱證患者脾腎虧虛，氣血生化乏源，正氣不足，加之復(fù)感風(fēng)、寒、濕等六淫之邪，入里化熱，與體內(nèi)濕濁之邪相合，蘊(yùn)而化熱，濕熱乃發(fā)病之因，又為病理產(chǎn)物，可使熱淫于內(nèi)與水濕互結(jié)，水濕熱化，濕熱留著于腎，粘滯不去，日久則阻滯腎絡(luò)，使得濕熱濁毒不能循常道排出體外[6-7]。高位結(jié)腸透析利用通過結(jié)腸黏膜進(jìn)行彌散和過濾作用，促進(jìn)體內(nèi)代謝廢物排出[8-9]。中藥優(yōu)選方保留灌腸進(jìn)行治療，可使藥物通過腸道進(jìn)入機(jī)體，平補(bǔ)平瀉，緩緩圖治，改善慢性腎衰竭濕熱證患者脾腎虧虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)等病理變化。

研究[10]顯示慢性腎衰竭證型分布以濕熱和瘀血最為多見，慢性腎衰竭濕熱證為主要夾邪病證，“濕熱傷腎”，濕熱濁毒積聚，可阻滯氣機(jī)、損傷脈絡(luò)兼煎熬營血，治療以清熱燥濕、散瘀解毒為主。中藥優(yōu)選方方中大黃氣寒味苦，有通腸胃壅結(jié)熱、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之效，既可除積氣祛水濕痰濁積聚等有形實(shí)邪，又可入血分破一切血閉阻滯；土茯苓性質(zhì)平和，能健脾理胃，祛風(fēng)除濕，清熱解毒，二者聯(lián)用可強(qiáng)化散熱利濕之效；六月雪疏風(fēng)解表、清熱利濕，全蝎通絡(luò)解毒軟堅(jiān)，丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，共奏清熱解毒，散瘀泄?jié)嶂11-12]。高位結(jié)腸透析可輔助代謝廢物，并清理腸道，增加中藥優(yōu)選方保留灌腸方中藥物滲透，提高藥效，改善慢性慢性腎衰竭濕熱證臨床癥狀，因此治療后兩組食少納呆、口干、口苦、脘腹脹滿、惡心、嘔吐積分均較治療前降低，且治療組均低于對照組，以癥狀為依據(jù)，評價(jià)兩組患者治療效果，治療組臨床總有效率顯著高于對照組患者臨床總有效率，與魏玲等[13]研究一致。

腎主水司氣化，慢性腎衰竭濕熱證患者機(jī)體陰陽失調(diào)，水火失濟(jì)，濕熱粘滯，可使腎臟血行不暢，氣化無力，濁毒淤積，與西醫(yī)中患者腎功能指標(biāo)水平上升一致[14]。高位結(jié)腸透析可直接以結(jié)腸為半透膜促進(jìn)機(jī)體代謝廢物排出，中藥優(yōu)選方中大黃為除結(jié)熱要藥，可泄去亢甚之火，則血?dú)w經(jīng)，而自安矣；土茯苓、六月雪清熱利濕，全蝎、牡蠣以及丹參軟堅(jiān)散結(jié)，可促進(jìn)祛瘀解毒排濁。故本研究中治療后兩組血清CysC、Scr、PTH及BUN水平均較治療前降低，且治療組均低于對照組。研究[15]顯示由于慢性腎衰濕熱證患者治療需配合低蛋白飲食，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，本研究結(jié)果還顯示治療后觀察組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組。分析其原因，中藥優(yōu)選方全方清熱利濕，運(yùn)濕可健脾醒胃，改善患者口干、口苦、脘腹脹滿、惡心以及嘔吐等癥，提高患者進(jìn)食及消化功能，改善機(jī)體氮循環(huán)，提高營養(yǎng)指標(biāo)。