焦 楊,丁石梅，張 靜，閆麗晶，李雪倩，魏 嘉，賀振甜，孔 穎，徐 靜

西安交通大學第二附屬醫(yī)院內分泌科(西安 710004)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)為糖尿病患者常見并發(fā)癥，患者常表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、嘔吐、疲倦等癥狀，嚴重者可發(fā)展為終末期腎病，對患者生命健康產生較大威脅。我國傳統(tǒng)醫(yī)學將DN歸于“消渴腎病”的范疇，認為房勞過度、外感邪毒、肝氣郁結、飲食偏嗜等均導致糖尿病患者DN發(fā)生的重要因素[1]。目前西醫(yī)中對于DN并無特效治療方法，有研究發(fā)現(xiàn)，中藥在對治療早期DN的治療中具有獨特的優(yōu)勢[2]。丹參川芎嗪為中藥制劑，主要由丹參、川芎、甘西鼠尾草等的活性成分組成，具有活血化瘀、行氣通絡之功效。本研究對早期DN患者采用丹參川芎嗪聯(lián)合貝前列素鈉片進行治療，取得了較好的效果。

資料與方法

1 一般資料 納入2018年10月至2019年10月我院收治的早期DN患者180例，按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，各90例。其中對照組中男56例，女34例，年齡39～76歲，平均(51.23±5.31)歲，糖尿病病程3～12年，平均(8.15±3.69)年。觀察組中男52例，女38例，年齡37～78歲，平均(51.54±5.47)歲，糖尿病病程4～13年，平均(8.36±3.82)年。兩組年齡、性別、糖尿病病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核后進行。DN西醫(yī)診斷標準：糖尿病病史確切，患者尿白蛋白排泄30～300 mg/24 h，且持續(xù)3個月以上。DN中醫(yī)診斷標準[3]：符合DN氣陰兩虛證診斷標準，即患者主癥表現(xiàn)為：心悸懶言、自汗、神疲乏力、頭暈耳鳴，次癥表現(xiàn)為面色蒼白、口干喜飲、思緒煩亂、失眠多夢、遺精、尿頻，舌脈淡紅、或花剝、或苔少而干，脈細數(shù)無力。符合主證、次癥、舌脈各2項、1項和1項即可。病例納入標準：符合中西醫(yī)關于DN的診斷標準；患者知情同意。排除標準：尿白蛋白排泄>300 mg/24 h；妊娠期或哺乳期婦女；高血壓等非糖尿病疾病引發(fā)的腎臟損害；對本研究藥物過敏；認知功能障礙；精神類疾?。缓喜⑿母蔚裙δ苷系K；原發(fā)性腎臟疾病。

2 治療方法 兩組均進行降糖、飲食指導等常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療基礎上給予貝前列素鈉片(國藥準字J20180037，規(guī)格：20 μg/片)，每次40 μg， 3次/d。觀察組在對照組的基礎上給予丹參川芎嗪注射液(國藥準字H22026448，規(guī)格：5 ml/支)進行靜脈滴注，每次5 ml，溶于250 ml氯化鈉注射液中，每日1次。兩組均治療4周。

3 觀察指標 ①療效評價:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》對兩組的治療效果進行比較，其中療效評價標準為顯效： 治療后，患者水腫、嘔吐、疲倦等臨床癥狀消失，腎功能指標正常，血糖指標降低≥1/3，白蛋白尿下降≥1/2；有效：治療后，患者水腫、嘔吐、疲倦等臨床癥狀有所改善，腎功能指標正常，血糖指標、尿白蛋白有所降低，但下降程度低于顯效相關標準；無效：治療后，患者臨床癥狀并無明顯好轉，甚至惡化，血糖指標、白蛋白尿等指標無好轉，甚至有所升高。②血清胱抑素(CysC)、鳶尾素(Irisin)水平變化：對兩組患者治療前后的CysC、Irisin水平變化進行分析，均取患者靜脈血使用ELISA試劑盒進行測定，試劑盒購買自廈門慧嘉生物科技有限公司。③腎功能和血糖指標：對兩組患者治療前后的腎功能和血糖指標進行比較，其中腎功能指標包括尿素氮、尿微量白蛋白，取患者新鮮晨尿，使用7600型全自動生化分析儀(日本日立集團)對尿素氮水平進行測定，ELISA法對患者尿微量白蛋白水平進行測定，試劑盒購買自上海滬崢生物科技有限公司。血糖指標包括空腹血糖、糖化血紅蛋白，取患者空腹靜脈血，采用7600型全自動生化分析儀(日本日立集團)進行測定。

結 果

1 兩組患者療效比較 觀察組的治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

2 兩組患者治療前后CysC、Irisin水平變化比較 治療前，兩組CysC、Irisin水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組CysC水平明顯降低，Irisin水平明顯增加，其中觀察組CysC、Irisin水平變化明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后CysC、Irisin水平變化比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

3 兩組患者治療前后腎功能和血糖指標比較 治療前，兩組尿素氮、尿微量白蛋白、空腹血糖和糖化血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，與治療前相比，對照組和觀察組尿微量白蛋白、空腹血糖和糖化血紅蛋白水平均明顯降低(P<0.05)，兩組尿素氮水平與治療前相比，差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后觀察組尿微量白蛋白、空腹血糖和糖化血紅蛋白水平均明顯低于對照組(P<0.05)，兩組尿素氮水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后腎功能和血糖指標比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

討 論

糖尿病患者若血糖控制不佳，使機體血糖長期處于較高水平，可促使機體趨化蛋白表達和長期微血管病變的加強，導致腎體積增大，腎小球代謝異常，并隨著病情進展，腎小球血管血循環(huán)阻礙加重，腎小管基底膜厚度明顯增加，引起連續(xù)蛋白尿的發(fā)生，不及時加以干預，可逐步發(fā)展為腎小球硬化癥，使糖尿病患者的腎臟功能受到進一步的損害[4]。此外，DN患者前列腺素E1水平的下降，進一步增加了腎小球處血管壓力，使對腎小球的損害增加，造成腎臟疾病的進展。調查顯示，我國約有30%～50%的糖尿病患者合并發(fā)生DN，對DN及早進行救治，對于延緩DN的進展，提高患者有效生存期意義重大[5]。西醫(yī)中對于早期DN的治療主要從降低血糖、血脂、尿蛋白等的水平，以及保護腎功能等方面進行。貝前列素鈉片屬于血管擴張劑，具有擴張血管、抗血小板聚集等的功效，進而使腎小球高濾過現(xiàn)象得以明顯改善，有助于尿液中蛋白含量的降低[6]。炎癥因子的大量釋放與DN的發(fā)生發(fā)展密切相關，研究發(fā)現(xiàn)，貝前列素鈉片還能夠減輕機體炎癥反應，進而達到對腎臟的保護作用[7]。本研究中，對照組在常規(guī)治療的基礎上使用貝前列素鈉片進行治療，治療有效率為82.22%，提示貝前列素鈉片在治療早期DN中具有一定的效果。

中醫(yī)認為， DN患者在早期主要表現(xiàn)為陰虛，歸于“氣陰兩虛證”，其病變在于腎臟，并對肝臟、脾、脈絡等有所涉及，因此在治療中，應以活血化瘀、健脾補腎、益氣養(yǎng)陰等為主[8]。丹參川芎注射液主要活性成分為丹參素和川芎嗪，由丹參、甘西鼠尾草、川芎、溫莪術等制成，其中丹參、甘西鼠尾草具有活血化瘀、通絡安神之效，川芎、溫莪術具有活血止痛，行氣祛瘀之效，諸藥合用以達活血化瘀，行氣通絡之效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，丹參川芎嗪有助于對血小板聚集產生抵抗作用，并降低機體纖維蛋白原水平，有助于血液黏稠度水平的下降，并對血管內皮功能障礙進行有效改善，進而減輕高血糖水平對腎臟的損害[9]。此外，丹參川芎嗪還能夠對機體脂質過氧化進行有效干預，使機體自由基水平降低，進而減緩血管病變，對腎臟起到保護作用[10]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪聯(lián)合貝前列素鈉片對早期DN的治療有效率明顯高于對照組，這可能是由于丹參川芎嗪內含多種生物活性成分，能夠從整體上對機體進行調節(jié)，有助于患者血流以及血管內皮功能的改善，進而提高了對早期DN的治療效果。

CysC主要是通過腎臟進行代謝，當機體腎功能發(fā)生損害時，CysC代謝過程受到抑制，進而水平有所增加，研究發(fā)現(xiàn)，CysC水平與腎小球濾過率呈明顯的正相關，且在機體中含量較為穩(wěn)定，不受年齡、飲食、血脂等因素的影響，更能準確的反應機體早期腎功能損傷[11]。Irisin與機體糖代謝平衡具有明顯的相關性，研究發(fā)現(xiàn)，Irisin參與到了糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中，Irisin水平增加，有助于糖尿病患者胰島素抵抗的緩解[12]。也有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者Irisin水平明顯低于糖尿病患者[13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者CysC、Irisin水平均發(fā)生明顯變化，而觀察組明顯較優(yōu)，提示丹參川芎嗪聯(lián)合貝前列素鈉片治療早期DN可能是通過調節(jié)CysC、Irisin水平進行，進而有助于患者腎小球濾過率的提高以及血糖水平的降低。

尿微量白蛋白和尿素氮均為評價DN患者腎功能損傷的重要指標，能夠對患者腎小球濾過功能障礙進行有效的反映，然而對于早期DN患者，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組尿素氮水平雖然有所降低，差異并不明顯，這可能是由于在DN發(fā)病早期，患者僅有微量蛋白尿，對腎功能并未造成明顯的損害等因素相關。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者腎功能損害的增強，尿素氮水平將隨之增高，對于腎功能損害初期患者，尿素氮水平并無明顯變化[14]。此外，本研究中發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者尿微量白蛋白水平均有明顯改善，觀察組變化顯著，這可能是由于貝前列素鈉片和丹參川芎嗪均有助于降低患者血液黏稠度，改善血管內皮功能，二者合用增加了腎臟血流，提高了腎小球濾過功能等因素相關[15]?？崭寡呛吞腔t蛋白為衡量糖尿病患者血糖指標變化的常用指標，能夠有效反映患者近期機體內血糖的波動情況，本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后，血糖和糖化血紅蛋白水平均明顯降低，而觀察組明顯較優(yōu)，提示加用丹參川芎嗪有助于機體對血糖水平的控制。