馮小樂(lè),王梅青

1.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科(石家莊 050000)；2.河北省中醫(yī)院肛腸科(石家莊 050000)

便秘是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)病癥，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便性狀改變、排便時(shí)間延長(zhǎng)和排便困難等，隨著生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣改變，便秘發(fā)生率顯著升高[1]。結(jié)腸慢傳輸性便秘是常見(jiàn)的便秘類型，但因?yàn)槠浒l(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療效果較差，患者反復(fù)就醫(yī)[2-3]。中醫(yī)針對(duì)結(jié)腸慢傳輸型便秘的治療歷來(lái)強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，針對(duì)病因，合理用藥，在便秘辨證治療有較長(zhǎng)歷史[4]。為探究益氣養(yǎng)陰疏肝潤(rùn)腸法治療結(jié)腸慢傳輸型便秘的臨床療效，筆者研究如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年2月至2019年4月在我院診治結(jié)腸慢傳輸型便秘患者118例實(shí)施研究，用隨機(jī)分組表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各59例。對(duì)照組男24例，女35例；年齡22～73歲，平均(61.85±9.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.4～29.6 kg/m2，平均(23.62±3.85)kg/m2；病程8～92月，平均(38.45±12.08)月。觀察組中男21例，女38例；年齡21～75歲，平均(61.26±8.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)(17.6～29.3) kg/m2，平均(23.91±4.03)kg/m2；病程9～96月，平均(40.12±13.48)月。兩組患者一般臨床資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《功能性胃腸病的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)》[5]：過(guò)去24周中至少12周出現(xiàn)≥2個(gè)癥狀：1/4及以上時(shí)間出現(xiàn)排便費(fèi)力、糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)、排便不盡感、排便時(shí)肛門(mén)阻塞感或肛門(mén)直腸梗阻、排便需用手法協(xié)助、每周自發(fā)排便<3次， 不存在稀便，診斷腸易激綜合征條件不充分，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：72 h內(nèi)排除標(biāo)志物<80%。中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]依據(jù)氣陰虧虛證及肝氣郁結(jié)證的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)制定氣陰虧虛證及肝氣郁結(jié)證的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：大便干結(jié)、排便困難、排便間隔延長(zhǎng)、排便時(shí)間延長(zhǎng)、納呆、腹脹、咽干口燥、噯氣、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦細(xì)弱。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除出口梗阻型便秘；符合中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲但≤75歲；向患者講解本次治療和研究方法，獲得同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心腦血管疾病，肝、腎功能障礙患者；造血系統(tǒng)等功能障礙者；合并消化性潰瘍、小腸吸收不良、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等疾病者；合并肝炎、胰腺炎、腸結(jié)核者；既往有胃腸道手術(shù)、肛門(mén)手術(shù)史者；合并惡性腫瘤患者；妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期、備孕期或有生殖能力但不同意采用避孕措施者；對(duì)研究所用藥物過(guò)敏者；精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；酒精依賴、藥物依賴、毒品依賴者；已納入其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 觀察組:患者給予益氣養(yǎng)陰疏肝潤(rùn)腸方劑治療，藥物組成：黃芪、生地黃、白術(shù)、麥冬、何首烏、郁李仁、當(dāng)歸、厚樸、枳實(shí)、檳榔、肉蓯蓉各15 g，玄參12 g，白芍20 g，柴胡10 g，以上均采用中藥破壁免煎顆粒，1劑/d。

2.2 對(duì)照組：患者予以麻仁軟膠囊 (批號(hào)：Z10940031)，2粒/次，3次/d，口服。10 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。兩組患者治療期間均囑其多食用富含膳食纖維食物，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，進(jìn)行腹部按摩。

3 觀察指標(biāo) ①全部病例均于治療后進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，用不透X線標(biāo)志物，早餐時(shí)隨試驗(yàn)餐吞服有20個(gè)標(biāo)志物，在服標(biāo)志物后24 h、48 h、72 h拍攝腹片，記錄兩組不透X線標(biāo)志物殘留粒數(shù)。②觀察兩組治療前后中醫(yī)證候積分[7]，根據(jù)患者排便間隔時(shí)間、排便時(shí)間、糞便性質(zhì)、排便困難度進(jìn)行量化評(píng)分，排便間隔時(shí)間指數(shù)：0分為排便間隔時(shí)間小于3 d 1次；2分為排便間隔時(shí)間3 d 1次；4分為排便間隔時(shí)間4～5 d 1次，6分為排便間隔時(shí)間大于5 d 1次；排便時(shí)間指數(shù)：0分為小于10 min；2分為10～15 min；4分為16～25 min；6分為大于25 min。糞便性質(zhì)指數(shù)按大便形狀分類：0分為柔軟光滑便；2分為臘腸樣便；4分為硬結(jié)成形便，表面裂隙；6分為羊糞狀便；排便困難程度指數(shù)：0分為不費(fèi)力，2分為輕度排便不暢，有一定困難，4分為中度，排便困難，需過(guò)度用力；6分為重度，排便困難，需助排(用手摳、擠壓、用開(kāi)塞露或灌腸等)；患者腹脹、腹痛、口干舌燥、胸脅痞滿、飲食不振、噯氣等癥狀，按無(wú)(0分)、輕度(1分)、重度(2分)計(jì)分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療便秘的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制訂，參照治療前后積分情況，臨床痊愈：便秘基本消失，治療后中醫(yī)證候積分減少≥90%，顯效：便秘明顯改善，治療后中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：便秘有所改善，治療后中醫(yī)證候積分≥30%；無(wú)效：便秘?zé)o改善或有加重，治療后中醫(yī)證候積分減少<30%或有加重，臨床痊愈+顯效+有效患者所占百分比定義為有效率，臨床痊愈+顯效患者所占百分比定義為顯效率。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率96.61%較對(duì)照組治療總有效率81.36%顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組相比較，#P<0.05

2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。 治療前兩組排便間隔、排便時(shí)間、糞便性質(zhì)、排便困難、兼證及中醫(yī)證候總分相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組排便間隔、排便時(shí)間、糞便性質(zhì)、排便困難、兼證及中醫(yī)證候總分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組排便間隔、排便時(shí)間、糞便性質(zhì)、排便困難、兼證及中醫(yī)證候總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 兩組治療后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)相比較 見(jiàn)表3。24 h、48 h、72 h時(shí)觀察組治療后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)殘留標(biāo)記均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

注：與治療前相比較，*P<0.05；與同期對(duì)照組相比較，#P<0.05

表3 兩組治療后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)殘留標(biāo)記物數(shù)量比較(個(gè))

注：與對(duì)照組相比較，#P<0.05

討 論

根據(jù)病理生理機(jī)制不同，便秘分為慢傳輸型、排便障礙型、混合型和正常傳輸型等類型，結(jié)腸慢傳輸型便秘為結(jié)腸傳輸功能障礙引起結(jié)腸內(nèi)腸內(nèi)容物傳輸障礙而引起便秘，患者常主訴糞便干燥，無(wú)便意感，每周少于3次排便，需依賴瀉劑進(jìn)行排便[8]。長(zhǎng)期便秘可增加痔瘡、肛裂等肛周疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，大便長(zhǎng)期積聚于腸道，重新吸收可影響肝臟功能，甚至引發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦梗死等心血管事件，嚴(yán)重危害患者的身心健康[9-11]。西醫(yī)治療結(jié)腸慢傳輸型便秘的方式包括手術(shù)和藥物治療，手術(shù)治療因其有較大創(chuàng)傷及術(shù)后諸多并發(fā)癥，療效不佳，限制了手術(shù)的開(kāi)展[12]。保守治療采用口服全胃腸道促動(dòng)力藥物西沙必利，由于西沙必利有部分患者出現(xiàn)頭痛、嗜睡、疲勞甚或出現(xiàn)驚厥性癲癇，錐體外系反應(yīng)等，一般瀉劑的使用又容易使患者產(chǎn)生藥物依賴性，因此藥物選擇方面有其明顯的局限性[12]。目前的研究[13]顯示，中醫(yī)藥治療可改善患者的臨床癥狀，不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率低。

中醫(yī)認(rèn)為，便秘是大便秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長(zhǎng)或欲便而艱澀不暢的一種病 ，歷代醫(yī)家認(rèn)為各種病因引起的大腸傳導(dǎo)功能失常，均可發(fā)生為便秘。凡陽(yáng)盛之體，或恣飲酒漿，過(guò)食辛熱厚味，以致胃腸積熱，或傷寒熱病之后，余熱留戀，津液耗傷，導(dǎo)致腸道失潤(rùn)，于是大便干結(jié)，難于排出。如仲景所說(shuō)的“脾約”便堅(jiān)，就是屬于這種熱秘；憂愁思慮過(guò)度，情志不舒，或久坐少動(dòng)每致氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)，于是通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停而大便秘結(jié)；勞倦飲食內(nèi)傷，或病后、產(chǎn)后以及年老體虛之人，氣血兩虧，氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，血虛則津枯不能滋潤(rùn)大腸，甚至損及下焦精血，以致本元受虧。真陽(yáng)一虧，則腸道失潤(rùn)而更行干槁。真陰一虧，則不能蒸化津液，溫潤(rùn)腸道。兩者都能使大便排出困難，此乃病及于腎。也有學(xué)者認(rèn)為便秘的根本原因在于大腸動(dòng)力不足，氣機(jī)不暢。結(jié)腸慢傳輸型便秘患者病變?cè)谀c道，同時(shí)與脾臟、心臟、肺部及肝腎等有關(guān)，各種原因造成腸道陽(yáng)氣不足而引起便秘發(fā)生[14]。

中醫(yī)針對(duì)結(jié)腸慢傳輸型便秘的治療歷來(lái)強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，針對(duì)病因，合理用藥，通過(guò)中醫(yī)辨證用藥治療，對(duì)患者癥狀改善有長(zhǎng)遠(yuǎn)治療效果[15]。結(jié)腸慢傳輸型便秘各年齡段均有發(fā)生，但多發(fā)于老年人群，其發(fā)病多是由于年老、體弱、久病、術(shù)后等因素導(dǎo)致肺脾氣虛、陰津虧耗，再加之工作、家事煩擾，情志失暢，肝氣不疏所致。肺脾氣虛，則大腸傳送推動(dòng)無(wú)力，大便排出困難；陰虛津傷，則腸道失潤(rùn)而干澀，大便燥結(jié)難下；肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，腑氣不通，大便排出不爽。故氣陰不足，肝失疏泄為本病的主要病機(jī)，益氣養(yǎng)陰，疏肝潤(rùn)腸為其有效治法。本研究所用方劑，生黃芪補(bǔ)氣固表，白術(shù)健脾益氣，生地黃、麥冬清熱生津，玄參治養(yǎng)腎陰兼苦泄滑腸而通便，生首烏補(bǔ)肝腎、益精血兼潤(rùn)腸通便，當(dāng)歸補(bǔ)血活血潤(rùn)燥滑腸，郁李仁性專降下、善導(dǎo)大腸燥結(jié)，枳實(shí)、檳榔消積導(dǎo)滯，厚樸行氣消積，柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血斂陰而瀉肝柔肝，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)益精血潤(rùn)腸道，諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、疏肝健脾、理氣消滯、潤(rùn)腸通便之功效。本研究結(jié)果得出，治療后觀察組患者排便間隔、排便時(shí)間、糞便性質(zhì)、排便困難、兼證及中醫(yī)證候總分均低于對(duì)照組，臨床有效率高于對(duì)照組，結(jié)果提示，益氣養(yǎng)陰疏肝潤(rùn)腸法治療結(jié)腸慢傳輸型便秘可改善臨床癥狀，提高治療有效率。影像學(xué)是診斷慢性便秘的客觀依據(jù)，包括結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、鋇灌腸等，對(duì)了解結(jié)腸形態(tài)、功能、明確診斷、指導(dǎo)治療和觀察預(yù)后具有重要指導(dǎo)價(jià)值。不透X線標(biāo)記物法結(jié)腸傳輸試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行，常用于患者治療后復(fù)查，目前國(guó)際上通常將72h殘留標(biāo)記物<20%作為傳輸功能正常。本研究結(jié)果顯示，在觀察組24 h、48 h、72 h時(shí)殘留標(biāo)記物均低于對(duì)照組，結(jié)果與患者臨床療效和中醫(yī)證候積分趨勢(shì)一樣，進(jìn)一步證實(shí)益氣養(yǎng)陰疏肝潤(rùn)腸法治療結(jié)腸慢傳輸型便秘可改善患者結(jié)腸動(dòng)力，增加腸內(nèi)容物排出，與臨床癥狀緩解相符。