林燕林，張星星，高志凌，徐桂琴

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(合肥 230031)

重癥肺部感染是臨床常見急危重癥，多項研究[1-2]表明，該病病情發(fā)展迅速，易引起呼吸衰竭，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克，導(dǎo)致死亡。臨床常采用抗生素治療重癥肺部感染，其中亞胺培南-西司他丁鈉廣泛應(yīng)用于多種細(xì)菌合并感染的患者，但該藥長期使用，易導(dǎo)致病原菌耐藥性增強，加大治療的難度[3]。中醫(yī)學(xué)[4]認(rèn)為，重癥肺部感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸不利等多為痰熱蘊蓄造成，故治療應(yīng)以清熱化痰為原則。有學(xué)者[5]指出，清熱化痰方主要以治療咳嗽、咯痰為主，清肺化瘀為輔，且具有解毒燥濕、營衛(wèi)固里等功效，但臨床將該方應(yīng)用于重癥肺部感染的研究較少，故本研究致力于通過探討中醫(yī)清熱化痰法聯(lián)合亞胺培南-西司他丁鈉對重癥肺部感染患者的影響，旨在為臨床預(yù)防控制重癥肺部感染發(fā)生提供可靠依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2019年11月我院收治的80例重癥肺部感染患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各40例。對照組男22例，女18例；年齡42～93歲，平均(75.56±5.63)歲；病程1～7 d ，平均(4.76±1.05)d；中醫(yī)分型[6]：痰濕阻肺10例、痰熱壅肺11例、氣陰兩虛8例、肺脾氣虛6例，其他5例；觀察組男25例，女15例；年齡42～93歲，平均(75.76±6.15)歲；病程1～7 d，平均(4.25±1.15)d；中醫(yī)分型：痰濕阻肺9例、痰熱壅肺13例、氣陰兩虛8例、肺脾氣虛4例，其他6例。兩組性別、年齡、病程、中醫(yī)分型比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會制定的重癥肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②對本組研究藥物不具有過敏史者；③近1個月內(nèi)未接受免疫抑制劑治療者；④耐受性及依從性較好者；⑤本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺結(jié)核、肺水腫及肺栓塞者；②因神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的墜積性肺炎者；③伴有免疫缺陷、難以控制的呼吸衰竭者；④凝血功能嚴(yán)重障礙者；⑤心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重障礙者；⑥妊娠期及哺乳期婦女；⑦臨床資料不完整等。

2 治療方法

2.1 對照組：給予患者吸氧、化痰、營養(yǎng)支持等，然后給予注射用亞胺培南-西司他丁鈉(國藥準(zhǔn)字 H20133239，規(guī)格：0.5 g)治療，1 g 加入到0.9%的氯化鈉注射液100 ml中，靜脈滴注，3次/ d，連續(xù)治療兩周。

2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用清金化痰湯加減治療，基本組成：桑白皮、黃芩、桔梗、麥冬、橘紅、浙貝母、茯苓、瓜蔞仁、甘草各10 g。高熱加用石膏20 g，痰多黏稠、色黃難咳者加用膽南星、葶藶子、瓜蔞皮各10 g、大便秘結(jié)加用瓜蔞仁10 g。將上述藥物進(jìn)行煎煮，煎煮完畢后過濾取藥汁200 ml，100 ml/次，口服或鼻飼，連續(xù)服用1周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床療效：治療1周后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)評估患者臨床治療效果，其中顯效為患者咳嗽、咯痰等臨床癥狀消失，肺部啰音消失，體溫恢復(fù)正常；有效為患者咳嗽、咯痰等臨床癥狀基本消失，肺部啰音基本消失；無效為以上癥狀及體征均不明顯改善或加重?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 生化指標(biāo)水平：分別于治療前、治療1周后，抽取兩組患者空腹靜脈血2 ml，離心機2500 r/min離心5 min，然后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-6、TNF-α水平；采用LH-750全自動血細(xì)胞分析儀測定血清白細(xì)胞(White blood cell，WBC)水平。

3.3 APACHE Ⅱ評分：分別于治療前、治療1周后，記錄兩組患者急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ)評分。

3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括胃腸道反應(yīng)、皮疹、尿蛋白異常等，并計算其不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為95.00%，對照組總有效率為90.00%，兩組間比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組血清生化指標(biāo)水平比較 見表2。與治療前比，治療1周后，兩組血清WBC、IL-6、TNF-α水平均下降，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組血清生化指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3 兩組APACHE Ⅱ評分比較 見表3。與治療前比，治療1周后，兩組APACHE Ⅱ評分降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組APACHE Ⅱ評分比較(分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

討 論

重癥肺部感染是由致病性較強的病原菌或耐藥菌感染引起，臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等，該疾病病情較為隱匿，在一定程度上增加了患者病情惡化的風(fēng)險[9]。臨床上，合理應(yīng)用抗生素是有效控制肺部感染的關(guān)鍵，其中亞胺培南-西司他丁鈉作為廣譜抗生素，可應(yīng)用于嚴(yán)重感染及耐藥菌株感染，但該藥殺菌效果呈現(xiàn)明顯時間依賴，且該藥易對部分患者產(chǎn)生副作用[10]。

中醫(yī)將重癥肺部感染歸屬于“風(fēng)溫”、“肺熱病”、“咳嗽”等范疇，認(rèn)為該病病位在肺，并涉及脾，主要病機為風(fēng)燥犯肺或溫?zé)嶂埃螝獠恍?，燥邪灼津生痰，肺氣失于宣發(fā)肅降，而發(fā)為咳嗽、咯痰等，故治療常采用宣肺化痰、清熱解毒、活血化瘀等療法[11]。據(jù)《醫(yī)宗金鑒》記載，清熱化痰方為宣肺止咳、清熱化痰之名方，本研究在治療重癥肺部感染時發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，分析原因在于清熱化痰方中的黃芩、桑白皮作為君藥，具有清熱燥濕、泄肺平喘之效[12]；瓜蔞仁作為臣藥，在方中主要起到寬胸散結(jié)、清熱滌痰的作用，可用于清瀉三焦之火，改善患者腸癰腫痛、痰液黃稠等癥狀[13]；浙貝母、桔梗、茯苓、麥冬作為佐藥，可發(fā)揮燥濕化痰、止咳降氣之效，清重癥肺部感染患者熱化痰；甘草作為使藥，調(diào)和諸藥、緩和藥性，諸藥合用，共奏止咳平喘、清熱宣肺之良效[14]，故清熱化痰方能夠顯著提高重癥肺部感染患者的臨床療效。

研究[15]發(fā)現(xiàn)，促炎因子的釋放、血流動力學(xué)的改變與重癥肺部感染密切相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療1周后，觀察組WBC、IL-6、TNF-α水平及APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組，分析原因在于清熱化痰方中的桑白皮性味甘、寒，且歸于肺經(jīng)，可發(fā)揮瀉火解毒、清肺化痰、滋陰潤肺之效，通腑降氣，氣順則痰消[16]，患者炎癥反應(yīng)得以緩解；又因浙貝母、麥冬利心血、安五臟，具有安神益智、通絡(luò)經(jīng)血之效；茯苓利水滲濕，健脾寧神，可發(fā)揮活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究[17-18]證實，茯苓具有增強機體免疫力、抗病原體的作用，可促進(jìn)患者機體恢復(fù)，黃芩能有效抑制炎癥介質(zhì)的釋放，發(fā)揮抗炎作用，故清熱化痰方可在一定程度上抑制炎癥因子的釋放，從而緩解患者炎癥癥狀。進(jìn)一步對患者的安全性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因認(rèn)為可能與清熱化痰方中中藥成分有關(guān)，因該方中的中藥成分藥性均較緩和，副作用較小。

綜上，中醫(yī)清熱化痰法聯(lián)合亞胺培南-西司他丁鈉治療重癥肺部感染，能顯著降低患者IL-6、TNF-α水平，減輕炎癥反應(yīng)，繼而提高療效，且具有較高安全性。