尹 毅,李小蘭

1.空軍第九八六醫(yī)院第五門診部(西安710061)；2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院(寶雞 721001)

穩(wěn)定性心絞痛(Stable angina pectoris,SAP)是中老年人群中常見的冠心病類型之一，既往被稱之為勞力性心絞痛，冠狀動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄是本病最重要的病理機制[1]。SAP患者心絞痛發(fā)作誘因、發(fā)作持續(xù)時間和發(fā)生頻率、疼痛緩解方式均較固定。雖然本病病情較為穩(wěn)定，但仍然限制了患者日常運動耐量，日常生活質(zhì)量受到了極大的影響，且存在向急性心肌梗死轉(zhuǎn)變的潛在風險[2]。西醫(yī)對癥治療仍是本病最主要的干預(yù)方式，雖在一定程度上可改善心絞痛癥狀，但仍有部分患者在日后發(fā)生了主要心臟不良事件。中醫(yī)藥在治療各類心血管疾病中積累了豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)藥副作用小、經(jīng)濟實惠、適應(yīng)癥廣泛、療效確切，深受醫(yī)患人員的青睞。本研究觀察了益氣活血湯聯(lián)合尼可地爾對SAP的療效及對T淋巴細胞亞群的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年3月至2019年4月我院住院的103例SAP患者為研究對象，病例納入標準：①年齡45～75歲，診斷符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[3]中關(guān)于SAP診斷標準；②中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中關(guān)于“胸痹”的診斷標準，中醫(yī)辨證分型屬于“氣虛癥”。③加拿大心血管病學會(CCS)心絞痛分級屬于Ⅱ-Ⅳ級；④納入的患者無精神障礙或認知功能不全，可以和醫(yī)師配合完成各項檢查。排除標準：急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性肺栓塞、急性心力衰竭、腦血管疾病、心包炎、嚴重感染性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病，既往有藥物過敏史者。將103例患者隨機分為兩組，觀察組51例，男27例，女24例，年齡49～75歲，平均(63.28±9.20)歲；病程3～11年，平均(5.77±2.31)年；CCS心絞痛分級為：Ⅱ級17例、Ⅲ級24例、Ⅳ級10例。對照組52例，男30例，女22例，年齡48～73歲，平均(62.50±8.91)歲；病程2～10年，平均(5.58±2.19)年；Ⅱ級18例、Ⅲ級23例、Ⅳ級11例。兩組上述一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺医?jīng)本院倫理委員會批準。

2 治療方法 兩組均給予心內(nèi)科常規(guī)治療，低鹽低脂飲食，注意休息，保證充足睡眠以避免勞累，戒煙戒酒、控制血壓血糖血脂等危險因素。給予阿司匹林抗血小板聚集、他汀類藥調(diào)脂、硝酸酯類藥擴冠和增加血流量、β-受體阻滯劑減慢心率和抗心肌缺血。

2.1 對照組：在以上基礎(chǔ)上加用尼可地爾片口服(國藥準字H41024517)，10 mg/次，3次/d。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用益氣活血湯，處方為黨參、黃芪各30 g，當歸15 g，郁金、紅花、生地、川芎、桃仁各12 g，茯苓、葛根、白術(shù)各10 g，甘草6 g。每日1劑，將上述中藥加入清水中煎煮濃縮為300 ml，每次150 ml分早晚兩次口服，療程均為4周。

3 觀察指標 ①臨床療效評定。按照《現(xiàn)代冠心病學》[5]相關(guān)療效標準進行評定。顯效：心絞痛消失或發(fā)作次數(shù)較治療前減少>70%，且心電圖ST-T恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少>50%；且壓低的ST段回升幅度>0.05 mV，T波由倒置或低平恢復(fù)為直立；無效：未達到以上標準。總有效率=(顯效+有效)/本組病例數(shù)量×100%。②記錄兩組心絞痛程度、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作時間、硝酸甘油用量。其中心絞痛程度評定標準為：0分為無疼痛；1分為輕度疼痛，患者可忍受，但對生活質(zhì)量不造成影響；2分為中度疼痛，患者需口含硝酸甘油緩解，患者生活質(zhì)量受到一定影響；3分為重度疼痛，患者難以忍受，患者生活質(zhì)量受到嚴重影響[6]。③記錄兩組治療前后T淋巴細胞亞群比例，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。抽取靜脈血5 ml，離心10 min(2000 r/min)后取上清液，采用美國貝克曼庫爾特CytoFLEX流式細胞檢測儀檢測。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.20%，明顯高于對照組的71.15% (P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

2 兩組心絞痛發(fā)作情況及硝酸甘油用量比較 與治療前比較，治療后兩組心絞痛程度、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作時間、硝酸甘油用量均有明顯降低(P<0.05)，且治療后觀察組以上觀察指標改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心絞痛發(fā)作情況及硝酸甘油用量比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 兩組T淋巴細胞亞群水平比較 與治療前比較，兩組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯增加，CD8+水平降低(P<0.05)，且治療后觀察組CD8+水平低于對照組，其余指標高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組T淋巴細胞亞群水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

討 論

SAP是冠狀動脈粥樣硬化狹窄后心肌供血不足誘發(fā)的心肌缺血缺氧綜合征。此類患者心外膜冠脈血管管腔狹窄通常>70%，在情緒波動、運動勞累等誘因下，心肌細胞需氧增加，而冠脈供血供氧不足，造成心肌供氧-需氧失衡，從而導(dǎo)致胸痛、胸悶氣短、心悸等一系列癥狀。心電圖ST-T段改變是SAP最常見的現(xiàn)象之一，可反映心肌缺血的程度。相關(guān)研究表明，免疫功能紊亂在冠心病發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸受到臨床的重視[7-8]。T淋巴細胞按照其表面各類抗原分為CD4+、CD3+、CD8+亞群細胞。CD8+細胞可抑制機體體液與細胞免疫；CD4+和CD3+則能調(diào)節(jié)細胞免疫功能，兩類細胞通常處于拮抗狀態(tài)；CD4+/CD8+比值反應(yīng)細胞免疫功能平衡性，其值減低則表示細胞免疫功能紊亂，并誘發(fā)炎性細胞因子釋放，促進冠脈粥樣硬化，加重心肌缺血，從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生[9]。而隨著冠心病病程的延長，則能進一步導(dǎo)致機體免疫功能受損，形成惡性循環(huán)，進一步激活炎癥反應(yīng)，加速冠脈硬化和斑塊形成，不利于患者預(yù)后改善[10]。

尼可地爾是臨床首個應(yīng)用的ATP敏感性鉀離子通道激活劑，該藥化學結(jié)構(gòu)中含有硝酸酯基，能激活細胞內(nèi)的鳥苷酸環(huán)化酶，并抑制鈣內(nèi)流，降低細胞內(nèi)鈣離子含量，從而發(fā)揮舒張血管平滑肌，擴張動脈血管的功效。臨床研究表明，尼可地爾可使用于痙攣性心絞痛、勞力型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭的治療當中，且能顯著降低各類不良心血管事件的發(fā)生風險[11]。動物實驗表明，尼可地爾可顯著抑制豬心臟驟停后缺血再灌注損傷，降低氧自由基生成，改善缺血區(qū)域組織微循環(huán)和血流灌注，具有顯著心腦腎保護效應(yīng)[12]。

中醫(yī)學認為SAP屬于“胸痹”、 “真心痛”等范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)學指出氣為血之帥、血為氣之母，氣可行血，若氣虛則致血運行乏力，氣滯血瘀；而血瘀日久，則致血虧，亦能導(dǎo)致氣損。本病病機為飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞累過度、年老體衰、外邪侵襲等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陽氣受損，久病氣虛，以致無力推動血液運行，瘀血阻滯于心脈，心肌失榮，不榮則痛而發(fā)病。氣虛血瘀證是本病最常見的中醫(yī)辨證分型，其治療策略應(yīng)以益氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)、宣痹止痛為主。鑒于此，本研究采用益氣活血湯進行辨證施治取得了良好的效果，方中黨參與黃芪共為君藥，前者可養(yǎng)血生津、補中益氣；后者補脾益氣、提振陽氣；兩者均為補氣之良藥，氣行則血運行暢，經(jīng)脈乃通；當歸屬補血之圣藥，擅長補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；紅花祛瘀止痛、活血通經(jīng)；郁金亦能行氣，又能活血；桃仁擅長活血祛瘀；川芎活血行氣；生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血；茯苓和白術(shù)合用養(yǎng)心利水、固表御邪；葛根生津養(yǎng)陰；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學研究證實，黃芪可擴張冠脈血管，增加血流量，保護血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)血脂，抑制炎癥反應(yīng)，改善心肌微循環(huán)和心肌缺血缺氧[13]。黃芪還具有良好的免疫調(diào)節(jié)功效，和葛根配伍則能顯著提高外周血CD4+/CD8+比值，從而改善T淋巴細胞亞群比例，改善機體細胞免疫功能。川芎則能改善冠脈血流灌注，改善心肌細胞能量代謝，并抑制血小板黏附聚集，降低血管內(nèi)微血栓形成風險[14]。紅花可降低血液黏稠度，改善心肌微循環(huán)，并抑制動脈粥樣硬化斑塊形成[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組。觀察組治療后心絞痛程度、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作時間、硝酸甘油用量均明顯低于對照組。觀察組治療后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平改善情況優(yōu)于對照組。提示了在尼可地爾治療SAP基礎(chǔ)上，加用益氣活血湯可提高臨床療效，緩解心絞痛癥狀，并調(diào)節(jié)機體T淋巴細胞亞群，改善免疫功能，有利于預(yù)后改善。