向憲文，劉西建

1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院(濟南 250355)；2.山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病康復科 (泰安 271000)

腦卒中具有發(fā)病突然、病情復雜且進展快等特性，患者預后較差，致死率和致殘率均較高，存活的患者大多有不同程度的后遺癥遺留[1-2]。其中以認知功能障礙較為常見，患者主要表現為輕度語言或記憶障礙，通常較容易被忽視，進而導致疾病進展為血管性癡呆，影響患者生活質量[3]。認知功能障礙在中醫(yī)文獻中并沒有直接記載，根據其臨床癥狀通常將其歸屬于“癡呆”、“健忘”或“善忘”等范疇[4-5]。近年來筆者查閱文獻并根據臨床經驗運用補陽還五湯聯合經顱磁刺激治療腦卒中后認知功能障礙取得了較好療效。

資料與方法

1 一般資料 納入病例140例，均為2017年1月至2019年1月我院治療的腦卒中患者，采用隨機數字表法分為兩組，均70例。診斷標準：中醫(yī)診斷標準[6-7]參考中華全國中醫(yī)學會《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》制定。西醫(yī)診斷標準參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作制定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》制定。病例納入標準：①所有患者均經CT或MRI等檢查確診為腦卒中，且符合中醫(yī)診斷標準；②均伴有不同程度的認知功能障礙；③均為首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)；④所有患者均知曉本研究并同意配合。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能障礙；② 短暫性腦缺血發(fā)作和各種類型的腦出血患者； ③生命體征不穩(wěn)定者；④帶有心臟起搏器者、頭顱內置有金屬異物、有耳蝸置入者；⑤癲癇病史及家族史；⑥顱內高壓、顱內占位或顱內感染者；⑦酒精或藥物依賴史。其中觀察組男38例，女32例，年齡51～78歲，平均(59.7±3.6)歲，平均病程(19.5±6.2)d，卒中類型為腦出血36例，腦梗塞34例。對照組男40例，女30例，年齡52～79歲，平均(59.5±3.8)歲，平均病程(19.6±6.4)d，其中腦出血37例，腦梗塞33例。兩組年齡、病程以及卒中類型等資料具有可比性(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準通過。

2 治療方法 所有患者均給予常規(guī)對癥治療，有效控制患者血壓、血糖和血脂，并指導患者規(guī)律作息和健康飲食，做好腦血管疾病相關危險因素的篩查和控制，并積極防治肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥。

2.1 對照組：給予經顱磁刺激治療，所使用儀器為蘇州好博醫(yī)療器械有限公司生產的HB系列腦電仿生電刺激儀，頻率設置為2 Hz，刺激強度為3 mT，指導患者取半臥位，對患者的額葉、枕葉以及雙側顳進行重復經顱刺激，每天1次，每次20 min。在對患者實施治療時，患者應處于安靜狀態(tài)下，以半個月為1個療程，連續(xù)治療兩個療程觀察其療效。

2.2 觀察組：在對照組基礎上給予補陽還五湯治療，具體方藥組成為：黃芪30 g，赤芍、當歸、紅花、桃仁各15 g，地龍10 g，川芎6 g，根據患者具體病情可酌情增減藥物，伴有眩暈加菊花30 g、天麻15 g，痰液較多加二陳湯，伴有明顯氣虛增加黨參30 g，伴有腹脹增加萊菔子30 g、枳實6 g，瘀血較重的患者可加水蛭、虻蟲等蟲類或加三七6 g，以破瘀通絡，大便秘結加肉蓯蓉 30 g、火麻仁15 g、大黃3 g，伴有失眠加炒酸棗仁30 g。水煎服，每日1劑，于早晚分兩次服用。

3 觀察指標 ①患者的神經功能缺損情況采用NIHSS量表進行評定，總分42分，得分越高表明患者的神經功能損傷越嚴重。②應用ADL量表評定兩組日常生活能力，得分越改說明患者的日常生活能力越好。③患者精神狀態(tài)用簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)進行評定，總分30分，以評分≤22分為癡呆，評分≤15分為嚴重癡呆。④患者認知功能應用蒙特利爾量表(MoCA)進行評定，主要包括語言、視空間技能、抽象以延遲回憶等方面，總分30分，以得分在26分及以上為正常。⑤中醫(yī)臨床證候積分：根據其嚴重程度分別記為0 分、1 分、2 分、3 分，總積分越高說明患者的癥狀越嚴重。⑥對比兩組療效及安全性，統(tǒng)計兩組治療期間發(fā)生頭痛、麻刺感、焦慮、過敏反應、疲乏以及癲癇等不良事件的例數，比較其發(fā)生率[8-9]。

4 療效評定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]，患者治療后證候積分減少95%及以上則評定為治愈，證候積分減少70%及以上但不足95%為顯效，癥候積分減少30%～70%為有效，癥候積分減少不足30%為無效，統(tǒng)計兩組治愈、顯效和有效患者所占比重之和。

結 果

1 兩組治療前后NIHSS、MMSE及ADL評分比較 見表1。治療前，兩組患者NIHSS、MMSE評分、ADL評分均比較，組間差異不明顯(P>0.05)。經治療，觀察組患者NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組治療后的ADL評分、MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后NIHSS、MMSE及ADL評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

2 兩組治療前后MoCA評分比較 見表2。觀察組治療前的MoCA總分及各維度評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組治療后的MoCA總分和各維度評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后MoCA評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 兩組治療前后主要中醫(yī)癥候積分比較 見表3。兩組治療前的中醫(yī)癥候積分比較無統(tǒng)計學差異，治療后觀察組的中醫(yī)癥候積分較對照組顯著較低(P<0.05)。

4 兩組療效比較 見表4。經治療，觀察組治療后總有效率95.7%高于對照組80.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5 兩組不良反應比較 治療過程中，對照組出現失眠1例，疲乏1例，總發(fā)生率為2.9%(2/70)，觀察組治療過程中頭痛1例，觀察組發(fā)生率為1.4%(1/70)，所有患者的不良反應在停止治療或經對癥處理后均好轉，其余患者均未出現其他不良事件，兩組不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組治療前后主要中醫(yī)癥候積分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

表4 兩組療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

腦卒中，即中醫(yī)所說的中風病，中醫(yī)認為人體氣機不暢、氣血失和造成氣機逆亂是引發(fā)該疾病的主要原因[11]。中風一詞最早出現在張仲景的《金匱要略》，認為“脈絡空虛和風邪入中”是引發(fā)該疾病的主要原因，之后也有很多醫(yī)家認為該疾病的發(fā)生與痰濕、淤血等因素具有較大關系[12]?，F代醫(yī)學認為[13]，卒中后認知功能障礙的病因和發(fā)病機制均較為復雜，年齡、腦部結構損傷、遺傳等均是引發(fā)該疾病的重要危險因素。

經顱磁刺激是一種治療神經系統(tǒng)疾病的重要手段，可連續(xù)、重復且無創(chuàng)地作用于治療部位，對受刺激部位神經組織造成刺激，進而調節(jié)其代謝內外環(huán)境，延緩腦細胞凋亡，將其應用于腦卒中患者，能夠促進患者的肢體、認知等多方面功能恢復。研究[14]稱腦卒中后認知功能障礙患者由于病情復雜，通常單純應用經顱磁刺激治療的效果有限。因此，本研究在此基礎上，給患者聯合應用了補陽還五湯治療，且取得了較好效果。補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，由當歸、黃芪、地龍、紅花、赤芍、川芎、桃仁等藥物組成，其中黃芪為君藥，補益元氣，推動血液運行。當歸尾為臣藥，具有活血化瘀的功效，將其與川芎、紅花、赤芍、地龍以及桃仁等藥物聯用，可協(xié)同作用，增強活血祛瘀的效果，地龍可通經活絡，引藥達周身，從而增強藥力。該方藥中黃芪的用量最大，以補氣為主，說明對中風后遺癥以氣虛為主，血瘀為標，在對其進行治療時，通過氣旺血行來治本，活血通絡來治標?，F代藥理研究證實[15]，黃芪所包含的黃芪皂苷可調節(jié)基質金屬蛋白和水通道蛋白，進而減輕腦缺血再灌注，達到保護神經的效果。黃芪多糖可減少谷氨酸聚集，從而減輕谷氨酸的神經毒性，起到抗氧化和抗炎的效果，有效緩解患者腦缺血所致神經變性，通過給予患者大劑量的黃芪，能夠顯著增強患者神經系統(tǒng)興奮性，從而緩解腦水腫。當歸所含有的阿魏酸等有效成分可起到清除自由基、抗氧化的作用，有助于對受損傷的腦細胞起到保護作用，有效預防血小板聚集和血栓形成。赤芍中的赤芍總苷具有抗炎、抗氧化的作用，可抗血小板聚集，有效預防血栓形成，減輕缺血性腦損傷程度。桃仁的主要包括有杏仁苷、甾體、黃酮及多糖類等成分，能夠促進血液循環(huán)，擴張腦血管，從而改善患者的腦血流量，預防血栓形成。川芎的主要活性成分為川芎嗪，該成分可保護腦神經，抗血小板聚集增加腦血流量，改善大腦皮質循環(huán)，達到抑制鈣超載等效果。紅花黃色素是紅花的主要成分，研究稱，能夠保護谷氨酸所導致的神經損傷，提高神經介質水平，從而維持腦組織代謝平衡。地龍含有多種纖溶酶、溶栓激酶等成分，具有抗凝和纖溶等多種作用。本次結果顯示，觀察組治療后的NIHSS評分顯著較低，ADL評分明顯較高，且觀察組治療后的MMSE評分、MoCA評分與對照組比較，均顯著增高，中醫(yī)癥候積分低于對照組，總有效率高于對照組，且組間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明聯合應用補陽還五湯與經顱磁刺激治療，有助于患者神經功能和認知功能改善，有效緩解患者臨床癥狀，增強患者治療效果，改善患者生活質量及預后。