田利軍，郭宇松，劉 星，蘇志勇，孫文紅

石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷二科(石家莊 050011)

頸源性頭痛(Cervicogenic headache，CHE)是以頭部疼痛為主的綜合征，常伴有頸部疼痛、僵硬及活動受限[1]。近年來，隨著學(xué)習(xí)壓力增大和生活方式改變及，青少年頸椎生理曲度異常增多，導(dǎo)致CHE發(fā)病率上升，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國發(fā)病率約為17.8%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)多采用麻醉阻滯及擴血管單一治療，但療效不佳，容易復(fù)發(fā)高，不利于患者預(yù)后[3]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其在治療CHE中有悠久和歷史和豐富的經(jīng)驗，且方法多樣。葛根湯是《傷寒論》中的加減湯，相關(guān)研究報道葛根湯治療頭痛有效率高達90%以上[4]。同時報道顯示，針刺可明顯緩解CHE患者癥狀，但單一治療效果受到限制[5]。鑒于葛根湯聯(lián)合針刺治療青少年頸椎生理曲度異常所致CHE的療效及對腦血管功能狀況的影響報道較少，故本研究采用葛根湯聯(lián)合針刺治療CHE，并探討其可能機制。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月我院收治的106例CHE患者為對象，將入組患者按隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組53例。對照組男30例，女23例；年齡13～19歲，平均(16.52±4.34)歲；病程4個月至2年，平均(1.15±0.20)年。觀察組男32例，女21例；年齡13～20歲，平均(16.85±4.40)歲；病程5個月至2年，平均(1.26±0.24)年。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)：根據(jù)1998年頭痛國際研究組制定的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②中醫(yī)：參照《中醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中CHE診斷標(biāo)準(zhǔn)。證見：頸部酸痛，頭痛，枕部疼痛，頸僵，眩暈，視物模糊，心煩易怒，眠差多夢，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：13～20歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③簽署研究知情同意書，獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；④實驗前兩周未服用止痛藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者；②嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及皮膚感染者；③合并頸椎、椎管及腦部占位性病變者。

2 治療方法

2.1 對照組:給予針刺治療。穴位：百會、天柱、風(fēng)池、完骨、頸百勞、大椎、列缺。患者取坐靠位或俯臥位，常規(guī)消毒后采用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針直刺15～20 min，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法留針30 min后出針，1次/d，10 d為1個療程，一共治療兩個療程。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予葛根湯治療。方藥組成：葛根30 g，菊花15 g，川芎、當(dāng)歸各12 g，白芍、白術(shù)、桂枝各10 g，紅花、麻黃各9 g，生姜8 g，甘草6 g。水煎服，2劑/d，10 d為1個療程，一共治療兩個療程。

3 觀察指標(biāo) ①療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定。頭痛及伴隨癥狀基本消失，頭痛持續(xù)時間和發(fā)作頻率明顯減少，頸部活動基本正常；有效：癥狀減輕，頭痛持續(xù)時間和發(fā)作頻率減少，頸部活動減少；無效：癥狀無明顯改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)癥候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]為標(biāo)準(zhǔn)，按照癥狀的嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重度分別記為0、1、2、3分。③采用視覺模擬評分法(VAS) 評估疼痛程度，滿分10分，強烈難忍的疼痛為7～10分，叩痛為4～6分，輕微疼痛為3分以下，無痛為0分；采用頸椎活動度量表(ROM)評估頸椎活動度，4分為基本不能活動，3分為活動時僵硬費力，2分為活動程度及范圍受限，1分為活動自如。④血清學(xué)指標(biāo)：清晨取患者空腹靜脈血5 ml，常規(guī)抗凝離心后采集檢測標(biāo)本并于-20 ℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。⑤腦血管動力指標(biāo)：采用MEDENGCBA CV-300型腦血管血液動力學(xué)分析儀檢測平均腦血流速度(Vmean)、平均腦血流量(Qmean)、腦血管阻力(R)、動態(tài)阻力(DR)、臨界壓力(CP)、脈搏波波速(WV)。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率高于對照組(90.57%與 71.70%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較,#P<0.05

2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組頸背頭痛、肌肉僵直痛及頭暈頭痛積分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

3 兩組治療前后VAS、ROM評分比較 治療前兩組VAS、ROM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組VAS、ROM評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表3 兩組治療前后VAS、ROM評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 兩組治療前后內(nèi)皮因子相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組NO、ET-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組NO水平高于對照組、ET-1水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后內(nèi)皮因子相關(guān)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

5 兩組治療前后血清IL-6、IL-1、TNF-α水平比較 治療前兩組IL-6、IL-1、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組IL-6、IL-1、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清IL-6、IL-1、TNF-α水平比較(pg/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

6 兩組治療前后腦血管動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組發(fā)中Vmean、R、DR、Qmean、CP及WV差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組Vmean、Qmean高于對照組，R、DR、CP、WV低于對照組(P<0.05)。見表6。

7 不良反應(yīng) 兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

表6 兩組治療前后腦血管動力學(xué)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

討 論

西醫(yī)學(xué)認為，當(dāng)頸椎生理曲度正常及頸椎處于中立位時頸椎所受壓力為前部張應(yīng)力和后部壓應(yīng)力。當(dāng)頸椎前屈時頭部重心前移，為維持頸椎平衡穩(wěn)定頸項部肌群須承擔(dān)張應(yīng)力，肌肉長時間處于收縮狀態(tài)，致使肌肉痙攣和筋膜緊張攣縮，產(chǎn)生無菌反應(yīng)并釋放炎性介質(zhì)，加之痙攣肌肉刺激神經(jīng)，從而產(chǎn)生頭痛[9]。祖國醫(yī)學(xué)認為，CHE屬“頭風(fēng)”、“頭痛”、“項痹癥”等范疇。因頸部長期慢性勞損或受涼，頸部氣血運行不暢，經(jīng)脈其血瘀滯，不通則痛，氣血上行受阻，以致腦竅失養(yǎng)而不榮則痛，故治療應(yīng)以活血化瘀、通經(jīng)止痛及溫經(jīng)散寒為主[10]。

針刺已有數(shù)千年歷史，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽及扶正祛邪的功效，并能夠促使氣血調(diào)和、通經(jīng)活絡(luò)，并提高組織疼痛閾，阻斷疼痛惡性循環(huán)，促使局部血液循環(huán)，抑制5-羥色胺，緩激肽等肽類激素釋放，從而緩解頭痛癥狀。其中百會穴為督脈穴，位于巔頂，為止頭痛要點，可祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛；天柱可調(diào)節(jié)全身氣血津液、補益腦髓，并且腎與膀胱相表里,可通過天柱穴滋水涵木之功效，達到平肝潛陽的作用；風(fēng)池為足太陽及陽維之會穴，可通絡(luò)止痛；列缺為手太陰肺穴，可疏通經(jīng)絡(luò)；完骨可祛風(fēng)凝及疏導(dǎo)水液；頸百勞 行氣活血,清熱補虛；大椎舒筋通絡(luò)、活血化瘀；諸穴合用可緩解神經(jīng)根部受壓和頸部肌肉緊張，并改善椎動脈供血不足，從而達到止頭痛目的[11]。葛根湯出自《傷寒論》，由葛根、菊花、川芎、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、桂枝、紅花、麻黃、生姜及甘草組成。其中葛根具有解肌退熱、生津、升陽止瀉之功效；菊花散風(fēng)清熱、平肝明目、清熱解毒；川芎活血祛瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛；當(dāng)歸活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛；白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗；桂枝發(fā)表解肌、溫經(jīng)通脈、助陽化氣、平?jīng)_降氣；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；麻黃發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫；生姜散寒解表，降逆止嘔，化痰止咳；甘草調(diào)和諸藥，主要合用具有血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛及溫經(jīng)通脈之功效。藥理實驗表明，葛根具有p-受體阻斷劑作用，具有解熱及收縮或舒張平滑肌，還可腦血管，增加腦血流量和氧供應(yīng)；菊花茶可抑制自由基生成，增加機體抗氧化的能力，還可以提神醒腦，緩解疲勞。川芎可擴張大腦血管，降低血管阻力，增加腦血流量，并保護腦血管功能；當(dāng)歸中的丁基苯酞可增加血流速度，從而改善腦微循環(huán)，還可擴張血管及解痙、抗炎及鎮(zhèn)痛作用；白芍有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、增強細胞免疫和血流量、擴張血管等作用；白術(shù)具有解痙、保肝、抗菌、抗凝血、擴張血管及鎮(zhèn)靜等作用；紅花可改善外周微循環(huán)障礙，并提高耐缺氧能力及改善神經(jīng)介質(zhì)的代謝紊亂，且有鎮(zhèn)痛；桂枝具有一定的抗菌、抗病毒作用；對中樞系統(tǒng)，具有解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗驚厥的作用；生姜具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用；麻黃具有抗炎、利膽及鎮(zhèn)痛作用[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，且中醫(yī)癥候積分低于對照組，與喻長莉等[14]研究相符，提示中藥聯(lián)合針刺較單純針灸治療CHE效果更顯著，同時研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組VAS、ROM評分均低于對照組，提示中藥聯(lián)合針刺可緩解患者疼痛程度并改善頸部活動度，其可能機制為針刺通過提高疼痛閾阻斷疼痛并促使局部血液循環(huán)，從而緩解頭痛癥狀，而葛根湯可擴張腦血管并降低血管阻力，從而增加腦血流量，且具有明顯的解痙、抗炎及鎮(zhèn)痛作用，兩者聯(lián)合具有協(xié)同功效。研究表明，血管內(nèi)皮形態(tài)結(jié)構(gòu)的損傷是CHE發(fā)生重要原因。NO、ET是研究較多的血管內(nèi)皮因子，因頸椎退行性變化壓迫血管致使血管壁壓力上升和血管缺血缺氧，隨著腦血管通透性增加，導(dǎo)致NO降低和ET升高。相關(guān)研究顯示[15]，中藥可降低偏頭痛患者ET-1水平，并提高NO水平。而本研究顯示，治療后觀察組NO水平高于對照組、ET-1水平低于對照組，提示中藥聯(lián)合針刺可糾正內(nèi)皮功能紊亂，考慮其可能原因為中藥聯(lián)合針刺通過緩解頸動脈受壓情況有關(guān)。CHE由于頸椎生理曲度異常促使局部組織處于炎性狀態(tài)，IL-6、IL-1、TNF-α激活，IL-6可激活炎性細胞并加速炎性介質(zhì)釋放；IL-1可誘導(dǎo)軟骨和椎間隙破壞；TNF-α可刺激軟骨細胞合成和血管擴張充血滲出，并增強內(nèi)皮通透性，加速炎性因子浸潤。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組IL-6、IL-1、TNF-α水平低于對照組，說明中藥聯(lián)合針刺可抑制細胞炎性反應(yīng)，在緩解患者癥

狀基礎(chǔ)上加以葛根湯，從而降低炎性細胞因子。且治療后觀察組Vmean、Qmean高于對照組，R、DR、CP、WV低于對照組，說明中藥聯(lián)合針刺可提高腦血管功能，這與降低炎性因子、改善內(nèi)皮功能和神經(jīng)介質(zhì)的代謝紊亂及提高缺氧能力有關(guān)。

綜上所述，中藥聯(lián)合針刺可緩解青少年頸椎生理曲度異常所致CHE患者的解疼痛程度和頸椎活動度，并改善內(nèi)皮功能紊亂和腦血管功能，降低炎性因子，值得臨床應(yīng)用。