趙 鋒，楊 震，劉素香，呂文哲，呂生霞，毛明華，郝建梅△，楊璞葉，弓顯鳳

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)；2.西安市第八醫(yī)院(西安 710065)；3.西安市胸科醫(yī)院(西安 710100)

2019年爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)是由新型冠狀病毒引起的以肺炎為主的乙類傳染病，是我國目前遇到的最大的公共衛(wèi)生事件，給社會和家庭帶來了嚴(yán)重影響[1]。此次疫情的傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸，人群普遍易感，且易重癥化[2]。新冠肺炎臨床多伴發(fā)熱、干咳、乏力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、厥逆等，甚至危及生命。多位專家學(xué)者認(rèn)為，患者在恢復(fù)期和出院后康復(fù)期中醫(yī)藥必須起主導(dǎo)作用。目前，有些出院患者雖然核酸檢測陰性，肺炎減輕或明顯吸收，體溫正常，但可能還會存在乏力、氣短、食欲下降、焦慮等癥狀。有些患者還會出現(xiàn)肺部炎癥吸收不佳產(chǎn)生的肺纖維化而影響生活質(zhì)量，也可能會有患者用藥治療過程中產(chǎn)生了不良事件或不良反應(yīng)等等，這些都是中醫(yī)應(yīng)當(dāng)給予更多關(guān)注的問題，也更能發(fā)揮中醫(yī)的長處[3]。本研究旨在觀察宣肺達(dá)郁湯對新冠肺炎恢復(fù)階段患者的臨床療效，為恢復(fù)階段患者治療提供臨床參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2020年2月11日至2月27日由西安市第八醫(yī)院、西安市胸科醫(yī)院出院的新冠肺炎患者為觀察對象。病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷參照《溫病學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)制定。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意，自愿接受者。符合新型冠狀病毒肺炎出院標(biāo)準(zhǔn)的患者；中醫(yī)辨證為氣機(jī)郁滯、痰濕淤阻型；年齡為16～70歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前有嚴(yán)重肺臟疾病，如特發(fā)性肺纖維化病、肺結(jié)核、重度支氣管擴(kuò)張等患者；合并心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；妊娠或哺乳期婦女；惡性腫瘤患者；精神病患者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者。采用非隨機(jī)臨床試驗方法將患者分為對照組和治療組，其中治療組38例，男20例，女18例，平均年齡(47.53±13.15)歲；對照組14例，男9例，女5例，平均年齡(47.57±14.81)歲；對照組和治療組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 兩組患者治療期間戒煙酒，飲食清淡易消化，適當(dāng)增加營養(yǎng)；注意勞逸結(jié)合，保持良好情緒。

2.1 對照組：未服用中藥。

2.2 治療組：口服宣肺達(dá)郁湯，藥用：黨參、茯苓、橘皮各15 g，法半夏、炒苦杏仁、炒白芍、桂枝各10 g，醋鱉甲12 g(先煎)，干姜8 g，蜜百合20 g，炙甘草6 g，共11味，鱉甲與其余十味藥分別加水浸泡0.5 h，其中鱉甲先煎0.5 h，與剩余十味，加水煎煮兩次，每次0.5 h，過濾，即得。分裝2袋，每次150 ml，每日2次早晚溫服。14 d 1療程，共服用1療程。

3 觀察指標(biāo)及療效評價 觀察患者治療前及治療第14天中醫(yī)癥狀積分的變化，根據(jù)新冠肺炎恢復(fù)階段患者臨床表現(xiàn)：乏力、胸悶、心煩憂慮、咳嗽、納差、咯痰、舌苔白膩等；癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評估，主癥以0、2、4、6分，次癥以0、1、2、3分，分別對應(yīng)無、輕、中、重四級評分法積分。記錄此7項癥狀評分，治療前后各觀察一次。并采集患者清晨空腹肘靜脈血，進(jìn)行血清學(xué)項目：紅細(xì)胞沉降率、血常規(guī)、肝功能(安全性指標(biāo))等檢測。同時完成兩組患者影像學(xué)胸部CT檢測：根據(jù)肺部影像中病灶數(shù)目多少、范圍大小、密度高低變化擬定療效評價標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)陜西省、西安市新冠肺炎防治組專家意見制定。治療后病灶的演變，分為完全吸收(病灶吸收面積≥90%)、明顯吸收(病灶吸收面積≥60%，<90%)、有所吸收(病灶吸收面積≥30%，<60%)、未吸收(病灶吸收面積<30%)，分別對應(yīng)胸部CT炎癥吸收等級很好、好、一般、差，分別記分為0、1、2、3分。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理相應(yīng)數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較用t檢驗，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗，檢驗水平α=0.05。

結(jié) 果

1 新冠肺炎恢復(fù)階段患者治療前后血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率比較 見表1。治療前兩組患者血常規(guī)指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，治療后兩組指標(biāo)無明顯變化。治療組紅細(xì)胞沉降率(ESR)下降程度高于對照組，入組時治療組ESR基線高于對照組，經(jīng)過治療ESR下降更明顯，結(jié)合臨床認(rèn)為宣肺達(dá)郁湯對抑制炎癥反應(yīng)可能有一定的作用。

表1 新冠肺炎恢復(fù)階段患者兩組治療前后血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率比較

2 新冠肺炎恢復(fù)階段患者治療前后肝功能比較 見表2。治療前兩組患者肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組指標(biāo)無明顯變化。

表2 新冠肺炎恢復(fù)階段患者治療前后肝功能比較(U/L)

3 新冠肺炎恢復(fù)階段患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表3、4。治療前兩組中醫(yī)癥狀積分(除乏力癥狀)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組具有可比性。經(jīng)14 d臨床觀察，治療組對乏力、咳嗽、舌苔白膩等癥狀改善顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而且在基線時，治療組乏力癥狀更明顯。

表3 新冠肺炎恢復(fù)階段患者治療前后中醫(yī)癥狀積分(主癥)比較(分)

注：治療組與對照組同期相比，*P<0.05；與同組內(nèi)相比，#P<0.05

表4 新冠肺炎恢復(fù)階段患者治療前后中醫(yī)癥狀積分(次癥)比較(分)

注：治療組與對照組同期相比，*P<0.05；與同組內(nèi)相比，#P<0.05

4 新冠肺炎恢復(fù)階段患者治療前后胸部CT恢復(fù)情況 按胸部CT炎癥吸收等級評價，治療組吸收很好24例(63.16%)，吸收好12例(31.58%)，吸收一般2例(5.26%) ，吸收差0例(0.00%)，有效率100%；對照組吸收很好5例(35.71%)，吸收好6例(42.86%)，吸收一般2例(14.29%)，吸收差1例(7.14%)，有效率92.9%。其中吸收很好的比例治療組高于對照組(63.16%與35.71%)。治療組胸部CT評分值為(0.42±0.60)分，對照組胸部CT評分值為(0.93±0.92)分，在肺部炎癥吸收方面，治療組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

新冠肺炎具有流行性及傳染性，屬于中醫(yī)“疫癘”范疇，正如《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似”。王永炎院士認(rèn)為其病因是伏燥在先，寒或濕寒居后，疫毒夾雜其中而居于首要地位[4]，綜合表現(xiàn)為濕毒夾寒夾燥；張伯禮院士、劉清泉教授認(rèn)為其性質(zhì)為濕毒[5-6]；湖南熊繼柏教授認(rèn)為其屬于疫病，病邪性質(zhì)確定為“溫?zé)釢岫尽盵7]；由于其傳變迅速，也有專家從五運六氣的角度分析其夾有風(fēng)溫或風(fēng)熱的性質(zhì)[8-9]。

西安市中醫(yī)醫(yī)院楊震教授為全國首屆名中醫(yī)，清代黃元御第六代傳人，長期從事傳染病臨床工作，創(chuàng)新性應(yīng)用“相火氣機(jī)學(xué)說”診治疾病。認(rèn)為新冠肺炎病毒的性質(zhì)受到地域環(huán)境、氣候變化以及六淫邪氣等因素的影響，結(jié)合本病在西安本地的發(fā)病特點，當(dāng)屬中醫(yī)“風(fēng)瘟”范疇[10]，是冬春之間發(fā)生的急性傳染病，病因為在冬春之交，感受疫戾之氣而引發(fā)，病位在肺。此次發(fā)病結(jié)合2019己亥年暖冬氣候特點，易導(dǎo)致人體“土濕木郁”病理狀態(tài)出現(xiàn)，病機(jī)特點為“寒、濕、熱、毒、瘀、虛”相互交織。

楊震教授認(rèn)為新冠肺炎恢復(fù)階段部分患者肺部影像顯示炎癥未完全吸收，癥狀仍未完全消失，此階段病機(jī)關(guān)鍵為肺胃不降、肝脾不升、痰濕淤阻，辨證多為氣機(jī)郁滯、痰濕淤阻型。臨床治療須注重整體辨證，運用“一氣周流理論”及“相火氣機(jī)學(xué)說”，左升肝脾、右降肺胃，調(diào)節(jié)氣機(jī)郁滯、痰濕阻滯的病理狀態(tài)，在黃元御黃芽湯、達(dá)郁湯、下氣湯三方基礎(chǔ)上結(jié)合本病生理病理特點，自擬“宣肺達(dá)郁湯”用于臨床治療。方中黨參健脾培中、補(bǔ)肺益氣，杏仁宣肺止咳、化痰降逆，二藥合用，針對本病肺胃不降，肝脾不升，痰濕淤阻病機(jī)而設(shè)，共為君藥；桂枝疏肝達(dá)木、助陽化氣，半夏、茯苓健脾化濕、和胃降逆，三藥配合共為臣藥；佐以干姜、甘草溫中和胃、溫肺化飲，橘皮理氣健脾，鱉甲化淤通絡(luò)、養(yǎng)陰清熱，白芍?jǐn)糠稳岣?；百合入肺、心?jīng)，養(yǎng)陰潤燥、解郁養(yǎng)神，引藥入經(jīng)為使藥。綜觀全方，謹(jǐn)守病機(jī)，配伍精當(dāng)，藥專力宏。諸藥共成清降肺胃、升達(dá)肝脾、宣通氣機(jī)、培土生金之功，達(dá)到一氣周流，陰平陽秘，邪不內(nèi)存，身體康健的目的。

現(xiàn)代藥理研究表明：黨參、茯苓等具有保護(hù)胃腸道、抗氧化作用，可促進(jìn)肺臟上皮細(xì)胞修復(fù)[11-12]；半夏、橘皮、杏仁等具有抗炎、止咳化痰、平喘等作用，進(jìn)而可清理氣道，改善通氣；甘草、干姜具有抗炎作用，可促進(jìn)炎癥吸收[13-14]；桂枝、白芍、甘草等具有抗病毒作用；黨參、百合具有調(diào)節(jié)免疫功能作用，可提高機(jī)體免疫；鱉甲具有改善肺微循環(huán)，抗肺纖維化作用[15]。

本課題通過52例新冠肺炎恢復(fù)階段患者的臨床研究，觀察到宣肺達(dá)郁湯可促進(jìn)患者肺部炎癥吸收，有效改善乏力、咳嗽、舌苔白膩等癥狀的作用，提示宣肺達(dá)郁湯在新冠肺炎恢復(fù)階段患者的治療中有一定的優(yōu)勢，可達(dá)到促進(jìn)康復(fù)及瘥后防復(fù)的目的。