王 銘,楊學(xué)橋,李海濱,劉會(huì)欣,鄧廣明,付洪睿,郭殿軍

跟腱 Haglund 綜合征是跟骨后上結(jié)節(jié)畸形并反復(fù)摩擦跟腱滑囊引起的無菌性炎癥，臨床表現(xiàn)為后足痛。2016年5月～2017年6月,我科采用關(guān)節(jié)鏡清理并跟骨成形減壓術(shù)治療37例跟腱Haglund綜合征患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床表現(xiàn)：足跟皮膚角質(zhì)化、變薄，局部肥大，皮溫正常，跟腱兩側(cè)深壓痛，深蹲疼痛，撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。② 足負(fù)重側(cè)位X線片：跟骨后上結(jié)節(jié)隆起，跟腱無或有輕度鈣化，后固定角75°，斜平行線(跟骨下表面骨皮質(zhì)連線與通過距骨后下緣的平行線)陽(yáng)性。③ MRI檢查顯示跟腱前滑囊炎性水腫，跟骨后上結(jié)節(jié)隆起的骨贅刺激跟腱前方組織，見圖1。④ 嚴(yán)格非手術(shù)治療6個(gè)月以上無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有跟腱內(nèi)明顯鈣化組織、需開放手術(shù)跟腱止點(diǎn)重建。② 足踝畸形。③ 跟腱撕裂30%。④ 有風(fēng)濕免疫類疾病。⑤ 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、感染、腫瘤及精神性疾病。本組37例，男21例，女16例，年齡32～78歲，病程6～13個(gè)月。左側(cè)20例，右側(cè)17例。體重指數(shù)18.9～30.8 kg/m2。均無明顯的外傷史。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前一天晚用稀釋的碘伏水泡足、踝部30 min。體表標(biāo)記出跟腱形態(tài)、痛點(diǎn)、跟骨骨皮質(zhì)上表面及穿刺點(diǎn)，見圖2。

1.3 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉?；颊吒┡P位，8 cm寬止血帶放在踝上方，醫(yī)用手術(shù)膜封閉止血帶(見圖3A)；肢體止血帶充氣加壓20 kPa，設(shè)置時(shí)間30 min，將? 4 mm、30°關(guān)節(jié)鏡插入跟骨后間隙。刨刀清理跟腱前方的炎性水腫滑膜(見圖3B)，充分顯露畸形隆起的跟骨后上結(jié)節(jié)(見圖3C)。對(duì)畸形跟骨進(jìn)行有限磨削(見圖3D)，去除跟腱附麗點(diǎn)腹側(cè)窩內(nèi)及背側(cè)炎性滑膜和退變跟腱。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的痛點(diǎn)及MRI檢查顯示的跟腱炎性區(qū)域，用8號(hào)注射器針頭經(jīng)皮穿刺跟腱2～3處(見圖3E)。跟骨后上部骨髓水腫區(qū)域采用微骨折減壓和骨髓刺激治療。射頻止血，沖洗，縫合鏡孔。紗布卷順行放于跟腱兩側(cè)，加壓包扎(見圖3F)。

1.4 術(shù)后處理手術(shù)當(dāng)天麻醉作用消失后，行趾泵和股四頭肌收縮訓(xùn)練，防止深靜脈血栓形成；注意定時(shí)冰敷，常規(guī)鎮(zhèn)痛。術(shù)后第1～2天，抬腿訓(xùn)練，扶雙拐患足免負(fù)重下地。術(shù)后第3～6天，行踝泵練習(xí)。術(shù)后1周，足跟處墊高1 cm并扶雙拐，患足部分負(fù)重下地。術(shù)后2～3周，棄拐全負(fù)重行走。術(shù)后4～5周，去除足跟墊。術(shù)后6周，恢復(fù)日常生活并逐漸開始運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

術(shù)中手術(shù)野清晰，手術(shù)時(shí)間21～45(34.0±2.7) min。37例均獲得隨訪，時(shí)間12～19(13.0±1.9)個(gè)月。1例足跟外側(cè)切口縫合處刺痛，考慮為操作或縫合時(shí)刺激腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支引起，患者早期拆線并口服甲鈷胺片 0.5 mg，每天3次，2周后癥狀消失。所有患者X線片顯示斜平行線陰性，典型病例見圖4。所有患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，深蹲無障礙，無止血帶并發(fā)癥，日常工作和生活得到恢復(fù)。跟腱有輕度變性鈣化者，一般術(shù)后6個(gè)月疼痛能顯著緩解，末次隨訪時(shí)攝X線片復(fù)查，未見畸形骨質(zhì)復(fù)發(fā)。AOFAS踝-后足功能評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)療效：優(yōu)26例，良10例，可1例，優(yōu)良率為97.3%。

表1 手術(shù)前后AOFAS踝-后足功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較[n=37,分，

與術(shù)前比較：*P<0.05

3 討論

3.1 跟腱附麗點(diǎn)解剖特點(diǎn)及手術(shù)方式改進(jìn)跟腱附麗點(diǎn)與跟骨后方是滑車形的機(jī)械形態(tài)，其附屬結(jié)構(gòu)主要為腱下的透明軟骨表面。通過血管造影可看到跟腱末端周圍結(jié)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)主要靠周圍組織的分散來參與。末端區(qū)的這些特征是在過度負(fù)荷下跟腱易缺血缺氧的重要原因。傳統(tǒng)切開手術(shù)并發(fā)癥較多，近年來應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療跟腱Haglund綜合征取得了良好的效果[1]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)顯著減少切口并發(fā)癥，可放大圖像在直視下明確病變范圍及程度，可清楚地區(qū)分病變邊界，并精準(zhǔn)地處理病灶。

3.2 踝部止血帶的優(yōu)勢(shì)下肢手術(shù)過去經(jīng)常使用大腿止血帶，但并發(fā)癥逐漸增多，為尋求更加快速、舒適、安全的方法，踝部止血帶被逐漸運(yùn)用。其優(yōu)勢(shì)：① 減少術(shù)區(qū)消毒范圍和鋪單面積，節(jié)約時(shí)間，降低成本。② 只需捏足、踝關(guān)節(jié)極度背伸、屈膝90°，即可達(dá)到良好的血液凈化效果。③ 松開止血帶后引起的生命體征波動(dòng)較小，更安全，提高了患者的手術(shù)耐受性[2]。④ 止血帶壓力顯著降低，因?yàn)樽沲钻P(guān)節(jié)周圍的肌肉組織較少，從而減少疼痛和神經(jīng)損傷。術(shù)中只有肉眼可見的血流被阻斷，但足部和踝關(guān)節(jié)的血液微循環(huán)未被阻塞，這對(duì)組織非常有益，可以顯著減少毛細(xì)血管阻塞。

3.3 技術(shù)要點(diǎn)① 患者俯臥位，足部放置在床緣略有懸出，并墊高踝關(guān)節(jié)，對(duì)側(cè)小腿可略放低，便于在操作期間全范圍活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和操作器械。② 針頭經(jīng)皮穿刺到跟骨上緣后建立入路，這樣可避免入路過高。③ 使用“皮膚劃痕技術(shù)”以避免損傷皮神經(jīng)，在跟骨后制作“安全腔”。由于跟腱足跟部止點(diǎn)形態(tài)是向兩側(cè)擴(kuò)展的弧形，故兩側(cè)的跟腱旁入路處于同一水平，但需略微向前，避免了跟腱邊緣的醫(yī)源性損傷[3]。④ 跟腱的止點(diǎn)形態(tài)是滑車形，若盲目追求成形的大骨量，則嚴(yán)重破壞了正?！案歉熘裹c(diǎn)復(fù)合體”的生物學(xué)特點(diǎn)和解剖形態(tài)，使足跖屈力量明顯下降，影響體力勞動(dòng)者的工作需求。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前根據(jù)X線片上的斜平行線評(píng)估跟骨后上結(jié)節(jié)上方骨質(zhì)成形的高度，通常跟骨后上部后方骨質(zhì)成形的厚度5～6 mm，將跟骨后上部區(qū)域磨削成光滑的過渡面，盡可能多地保留跟骨后上部的滑車形態(tài)。通過內(nèi)外入路多次監(jiān)視、判斷，并進(jìn)行撞擊和后足內(nèi)翻撞擊試驗(yàn)來驗(yàn)證跟骨后上結(jié)節(jié)成形是否滿意。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生，無需C臂機(jī)透視就能達(dá)到良好的跟骨成形結(jié)果。我們將此技術(shù)稱為“保留滑車結(jié)構(gòu)的跟骨后上區(qū)有限成形術(shù)”。⑤ 術(shù)后X線片復(fù)查常發(fā)現(xiàn)，殘留跟骨后上結(jié)節(jié)側(cè)方部分骨質(zhì)而影響手術(shù)效果或給患者造成心理上的顧慮。我們建議，仔細(xì)打磨2個(gè)入口附近的跟骨外側(cè)骨質(zhì)，修整其成平滑的斜坡，不留死角。墊高足前部讓踝關(guān)節(jié)跖屈，充分放松跟腱，顯露跟腱止點(diǎn)前間隙，完全去除隱藏其內(nèi)的炎性滑膜、背側(cè)炎性滑膜并修整退行性跟腱，去神經(jīng)和血液循環(huán)重建處理[4]。⑥ 根據(jù)MRI檢查對(duì)跟腱病變的提示以及術(shù)前標(biāo)記的壓痛點(diǎn)，用8號(hào)注射器針頭經(jīng)皮穿刺跟腱2～3處，可刺激組織再生、促進(jìn)炎性修復(fù)，并最大限度地減少對(duì)跟腱的副損傷[5]。⑦ 用神經(jīng)剝離子涂抹骨蠟后，關(guān)節(jié)鏡下封閉骨面，跟腱兩側(cè)墊紗布卷加壓包扎，這種包扎方式具有壓迫止血、閉合腔隙、促進(jìn)愈合、預(yù)防血腫的作用。

圖1 跟腱MRI A.矢狀位MRI，黑色箭頭指示跟腱前滑囊炎，白色箭頭指示跟腱淺層滑囊炎；B.水平位MRI，黑色箭頭指示跟腱前滑囊炎相對(duì)于跟腱的水平位置和范圍；C.冠狀位MRI，黑色箭頭指示跟腱前滑囊炎相對(duì)于跟腱在冠狀面的位置和范圍 圖2 術(shù)前準(zhǔn)備 A.標(biāo)記跟腱形態(tài)及痛點(diǎn)；B.注射器針頭尋找跟骨骨皮質(zhì)上表面及穿刺點(diǎn)；C.C臂機(jī)透視確認(rèn)穿刺位置滿意 圖3 止血帶處理、手術(shù)所見及切口包扎 A.包裹好的踝部止血帶外觀；B.鏡下見炎性水腫滑膜；C.鏡下見畸形隆起的跟骨后上結(jié)節(jié)；D.鏡下監(jiān)視打磨成形跟骨后上結(jié)節(jié)；E.鏡下跟腱穿刺；F.跟腱兩側(cè)紗布卷加壓包扎 圖4 患者，男，46歲，跟腱Haglund綜合征，采用關(guān)節(jié)鏡跟腱清理并跟骨成形減壓術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示斜平行線陽(yáng)性；B.術(shù)后第1天X線片，顯示斜平行線陰性；C.術(shù)后14 d，足跟皮膚切口愈合良好

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理并跟骨成形減壓術(shù)治療跟腱Haglund綜合征創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，康復(fù)痛苦小，止血帶并發(fā)癥少，療效滿意。但本研究樣本量小，有必要繼續(xù)增加樣本量，進(jìn)一步做好長(zhǎng)期隨訪研究。