李 帥，戴 剛，李玉吉,于瑞霞

前交叉韌帶(ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在兒童和青少年中較成人更常見[1]，根據(jù)Meyers-McKeever分型將ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分為4種類型：Ⅰ型——微小型或非移位型；Ⅱ型——部分移位或較少移位的骨折；Ⅲ型——完全移位撕脫骨折；Ⅳ型——分層破裂骨折并翻轉(zhuǎn)移位。非手術(shù)治療非移位的骨折是可行的，而移位骨折被認(rèn)為是手術(shù)的適應(yīng)證。通過手術(shù)恢復(fù)ACL的長度是保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的必要條件。2015年1月～2017年1月，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨二科采用關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線與克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療48例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患兒，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① X線或CT、MRI檢查診斷明確為ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折; ② 骨骺未閉合; ③ Meyers-McKeever 分型為Ⅱ～Ⅳ型; ④ 傷后至手術(shù)時(shí)間在3周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并脛骨平臺(tái)骨折或后交叉韌帶(PCL)損傷;② 合并開放損傷; ③ 不能耐受手術(shù)。本組納入48例，男26例，女22例，年齡8～14歲，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)結(jié)果均為陽性。關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為兩組：① “8”字縫線組：26例，男18例，女8例，年齡8～14(11.14±2.59)歲； Meyers-McKeever 分型：Ⅱ 型 8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例。② 克氏針組：22例，男8例，女14例，年齡8～14(11.75±2.26)歲；Meyers-McKeever 分型：Ⅱ 型4例，Ⅲ 型16例，Ⅳ型2例。兩組患兒術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法① “8”字縫線組：硬膜外麻醉?；純貉雠P位。大腿束止血帶，壓力調(diào)整到40 kPa，避免出血影響視野清晰度。選擇前外側(cè)、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血沖洗干凈，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)各腔室。膝關(guān)節(jié)屈曲45°～50°，用刨刀去除髕下滑膜皺壁、部分髕下脂肪墊及遮擋復(fù)位的部分膝橫韌帶，顯露移位撕脫的骨塊。屈膝90°，用籃鉗、刨刀等清理撕脫骨折塊及骨床。經(jīng)髕中路做約6 mm縱向切口，置入關(guān)節(jié)鏡。通過外側(cè)入路深入45°彎頭鞘管，內(nèi)置導(dǎo)引線，繞過ACL后，用抓線鉗從內(nèi)側(cè)入路將線從后側(cè)引出，通過導(dǎo)線將3根2號(hào)聚乙烯牽進(jìn)關(guān)節(jié)繞過ACL后方。將關(guān)節(jié)鏡換置外側(cè)入路，經(jīng)膝髕中入路置入脛骨隧道定位器，下壓復(fù)位骨折塊置于ACL前緣，然后在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1～1.5 cm處做2 cm的切口，建立? 4.5 mm由內(nèi)向外的脛骨隧道(避骺板)。在ACL前交叉縫線，將縫線從內(nèi)外側(cè)脛骨隧道內(nèi)拉出，在脛骨結(jié)節(jié)骺板橫穿帶孔克氏針將一端縫線從此骨道引出，牽拉縫線。調(diào)整骨折塊位置，拉緊縫線再次鏡下觀察復(fù)位情況,復(fù)位良好打結(jié)固定，最后屈伸看復(fù)位情況及有無撞擊。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)膝關(guān)節(jié)夾板韌帶護(hù)膝支具固定4周，4周內(nèi)患兒可扶拐不負(fù)重行走，4周后可負(fù)重行走；術(shù)后6周屈膝90°，進(jìn)一步負(fù)重行走；術(shù)后8周屈膝120°；根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)一步負(fù)重，可適當(dāng)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1年拆除支具。術(shù)后持續(xù)進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌等收縮訓(xùn)練以防肌肉萎縮。② 克氏針組：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。患兒仰臥位。以左側(cè)為例，取左膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)切口各約1 cm，建立關(guān)節(jié)鏡通道，按髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)、外側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)隱窩、髁間窩、外側(cè)間室的順序進(jìn)行探查。術(shù)中見左膝脛骨髁間嵴骨折、前部上翹，ACL松弛，PCL張力良好，內(nèi)外側(cè)半月板正常，穩(wěn)定性可。復(fù)位ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊，以3根? 1.5 mm 克氏針成三角形鉆入骨折端，觀察位置滿意，透視見骨折塊固定牢靠；再次置入關(guān)節(jié)鏡，觀察位置滿意，用大量生理鹽水沖洗切口，未置引流，縫合切口。術(shù)后立即石膏托屈膝 30°固定 2 周后予膝關(guān)節(jié)夾板韌帶護(hù)膝支具固定6周，在此期間，活動(dòng)髕骨以防關(guān)節(jié)粘連；6周后拔出克氏針，復(fù)查愈合情況，開始屈膝由 45°循序漸進(jìn)至 90°，其余同“8”字縫線組。

1.3 療效評(píng)價(jià)術(shù)后1、3個(gè)月攝正、側(cè)位X線片以評(píng)估骨折的愈合情況。術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行主觀和客觀兩方面的評(píng)估，進(jìn)行詳細(xì)周全的臨床檢查，同時(shí)記錄前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性概率，統(tǒng)計(jì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分和 IKDC評(píng)分。

2 結(jié)果

兩組患兒均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月骨折均愈合，未見內(nèi)固定失效。末次隨訪時(shí)，兩組患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，3項(xiàng)指標(biāo)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性?！?”字縫線組 4 例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)功能鍛煉后脛骨近端持續(xù)輕度疼痛，予膝關(guān)節(jié)輔助CPM機(jī)系統(tǒng)康復(fù)鍛煉，口服依托考昔消炎止痛治療2周后癥狀好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)后 13 個(gè)月在骺板內(nèi)有骨橋形成，無脛骨骺板損傷表現(xiàn)?？耸厢樈M3例術(shù)后12個(gè)月復(fù)查骨折塊愈合位置欠佳，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能未見影響。

表1 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分比較

圖1 患兒，男，14歲，左膝ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，Meyers-McKeever Ⅲ型 A.術(shù)前X線片，顯示左膝ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；B.術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位予經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定；C.術(shù)中X線片，顯示復(fù)位良好；D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示克氏針位置良好，骨折復(fù)位良好 圖2 患兒，男，13歲，右膝ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，Meyers-McKeever Ⅲ型 A.術(shù)前X線片，顯示右膝ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；B.術(shù)中避骺板經(jīng)脛骨隧道“8”字縫線內(nèi)固定，鏡下復(fù)位良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好

兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又稱脛骨髁間嵴撕脫骨折；兒童膝關(guān)節(jié)處無明顯的半層結(jié)構(gòu)，有機(jī)成分多，無機(jī)成分少，韌性好，韌帶生物力學(xué)一般較骨-韌帶結(jié)合部位抗?fàn)坷芰?qiáng)。非手術(shù)治療Meyers-McKeeverⅡ～Ⅳ型兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折固定時(shí)間長，易使關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)前后松弛不穩(wěn)，繼發(fā)半月板、軟骨損傷等長遠(yuǎn)期膝骨關(guān)節(jié)炎。本研究中“8”字縫線和克氏針復(fù)位內(nèi)固定法相比傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定法，對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)干擾小，操作簡(jiǎn)便，有利于早期鍛煉，功能恢復(fù)快。

本研究末次隨訪時(shí)兩組患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均高于術(shù)前，兩組間3項(xiàng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種方法療效相當(dāng)，均能對(duì)骨折塊牢靠固定。“8”字縫線組關(guān)節(jié)鏡下縫線管理、操作復(fù)雜，費(fèi)用偏高，需要建立脛骨隧道，骨破壞較大?？耸厢樈M全程關(guān)節(jié)鏡下操作，相對(duì)容易，費(fèi)用低，但有損傷骨骺的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)受骨折類型影響較大。沈潛[2]的研究表明，克氏針內(nèi)固定有骺板損傷、骨塊破裂、軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而避骺板隧道法縫線固定在避免骺板損傷方面更具優(yōu)勢(shì)。目前關(guān)節(jié)鏡下縫線固定已經(jīng)成為治療脛骨髁間嵴移位骨折或粉碎性撕脫骨折的首選方法，其固定牢靠，生物力學(xué)性能好[3]。但對(duì)于Meyers-McKeeverⅣ型骨折，縫線、克氏針復(fù)位固定均困難，李穎智 等[4]對(duì)成人此類型骨折采用 Endobutton結(jié)合縫線，順序固定骨折塊可實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折的完美復(fù)位和固定，療效良好。姚彥斌 等[5]報(bào)道在成人ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折中采用三骨道雙排縫線“十”字交叉穿隧道固定，隧道內(nèi)口呈“品”字形穩(wěn)定骨塊，采用表盤法使骨折塊獲得良好復(fù)位。

綜上所述，針對(duì)不同類型的兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折需個(gè)性化治療?！?”字縫線內(nèi)固定具有無骨骺損傷風(fēng)險(xiǎn)、無需術(shù)后取出的優(yōu)點(diǎn)，但本研究納入病例較少，療效尚待多中心、大樣本、長期隨訪的臨床研究證實(shí)。