彭金輝，梁博偉，陳金忠，曾祥鴻，曾祥洪，韋永鎮(zhèn)，黃建婷

股骨是原發(fā)惡性骨腫瘤好發(fā)的長(zhǎng)骨之一，病灶可廣泛累及周邊組織及關(guān)節(jié)，或在遠(yuǎn)處出現(xiàn)跳躍性病灶，患者常常面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，但截肢手術(shù)并不能提高存活率[1]。人工全股骨置換術(shù)是一種可選擇的避免髖關(guān)節(jié)離斷或半骨盆截肢保肢的方法，在切除腫瘤的同時(shí)還可以進(jìn)行骨重建保留下肢功能[2]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)能有效預(yù)防性控制和減少其阻斷平面以下致命的出血，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于骨盆骨折、下腰椎腫瘤、骶骨腫瘤及婦科手術(shù)[3-4]。2018年10～12月，我科采用人工全股骨置換術(shù)結(jié)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療2例股骨惡性腫瘤患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料患者1為70歲女性，既往有左股骨遠(yuǎn)端病理性骨折，2018年行CT檢查發(fā)現(xiàn)左股骨遠(yuǎn)端巨大腫物，術(shù)前病理檢查結(jié)果為骨肉瘤，Enneking分期為ⅡB期?；颊?為23歲男性，腫物位于左股骨上段，術(shù)前病理結(jié)果提示股骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，Enneking分期為ⅠB期。術(shù)前對(duì)2例患者全身系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，確定局部疾病的程度及全身情況，包括臨床評(píng)估、股骨X線片、全身骨掃描、胸片和CT掃描， MRI檢查確定腫瘤侵犯范圍，最后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況。該2例患者及家屬均強(qiáng)烈要求保肢手術(shù)治療，且拒絕術(shù)前放、化療。術(shù)前患者均行心臟彩超、腹主動(dòng)脈CTA，評(píng)估心臟及血管功能是否可行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。由介入室醫(yī)師放置球囊，預(yù)阻斷成功后，按骨科常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，避免因球囊位置過高阻斷腎動(dòng)脈。

1.2 治療方法全身麻醉?；颊呓?cè)臥位。采用Watson-Jones手術(shù)入路，將臀大肌肌腱分開，暴露并保護(hù)坐骨神經(jīng)。取大腿前外側(cè)20～50 cm切口，始于股骨大轉(zhuǎn)子，沿股骨外側(cè)逐漸向前彎曲，止于脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤手術(shù)原則，切除一部分股四頭肌和整塊股中肌，同時(shí)保留股直肌以增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)屈曲和伸展。分離和充分暴露血管、神經(jīng)并予以保護(hù)，切開闊筋膜張肌、股外側(cè)肌、外側(cè)副韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)囊，向外翻開髕骨，切除周圍軟組織。用定位桿定位準(zhǔn)確后置入脛骨擴(kuò)髓裝置，擴(kuò)髓后安裝脛骨端定制假體(北京威高公司)成功。從遠(yuǎn)端向近端逐步分離股骨和腫瘤，術(shù)中在保證外科邊界的情況下盡量保留肌肉組織的連續(xù)性。分離完全后使用大量生理鹽水浸泡15 min，充分止血，安放股骨假體。將切斷的外旋肌群重建在假體結(jié)節(jié)上，同時(shí)重建髖關(guān)節(jié)周圍肌群(患者2因腫物靠近股骨近端，行全股骨置換，脛骨端保留)?；顒?dòng)髖、膝關(guān)節(jié)功能良好，髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、屈曲、后伸無(wú)脫位，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可。置引流管，術(shù)后3 d拔除。術(shù)后第2周，開始進(jìn)行下肢等長(zhǎng)收縮鍛煉，并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用支具輔助行漸進(jìn)性主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，期間禁止患側(cè)臥位及髖關(guān)節(jié)屈曲，禁止患肢過度內(nèi)外旋、內(nèi)收，避免假體脫位。術(shù)后第3周，支架輔助下部分負(fù)重行走練習(xí)，并視肌肉力量的變化，可逐步過渡到扶拐行走。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥情況；② 術(shù)后1、6個(gè)月，采用疼痛VAS評(píng)分、Harris評(píng)分評(píng)價(jià)患肢恢復(fù)情況，采用下肢功能MSTS評(píng)分評(píng)價(jià)患肢功能。

2 結(jié)果

患者1、2術(shù)中出血量分別為650 ml及350 ml，平均500 ml；手術(shù)時(shí)間分別為350 min及210 min，平均280 min。術(shù)后均未發(fā)生傷口感染、神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓及關(guān)節(jié)脫位，均恢復(fù)獨(dú)立行走能力?；颊呔@得6個(gè)月隨訪。術(shù)前和術(shù)后1、6個(gè)月VAS評(píng)分、Harris評(píng)分見表1，術(shù)后1、6個(gè)月下肢功能MSTS評(píng)分見表2。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、Harris評(píng)分(分)

表2 術(shù)后1、6個(gè)月下肢功能MSTS評(píng)分(分)

2例患者臨床及影像學(xué)資料見圖1、2。

3 討論

3.1 人工全股骨置換術(shù)人工全股骨置換術(shù)是一種保留肢體的關(guān)節(jié)重建術(shù)，最大限度提高了患者術(shù)后功能康復(fù)效果及生活質(zhì)量，能實(shí)現(xiàn)即時(shí)固定，恢復(fù)股骨完整性，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者行走。相較于傳統(tǒng)股骨腫瘤切除后的重建方式或截肢手術(shù)，人工全股骨置換術(shù)更容易被患者接受[5]。自1965年 Buchman et al初步采用人工全股骨置換術(shù)治療股骨Paget病取得良好的療效后，該方法已被逐步應(yīng)用于股骨腫瘤、骨病、關(guān)節(jié)翻修和感染等。對(duì)于Enneking Ⅲ期或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的骨腫瘤患者，人工全股骨置換術(shù)后可以在有限的生存期內(nèi)有效地提高患者的生活質(zhì)量[6-8]。本研究2例患者在行人工全股骨置換術(shù)后3周已可拄拐杖下地行走，術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分平均為92.5分，極大提高了其生活質(zhì)量。

3.2 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)Sewell et al(2009年)研究表明，人工全股骨置換術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于貧血患者，術(shù)中出血過多易造成失血性休克，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，危及患者性命。術(shù)中血液回收、雙極電凝裝置及氬梁凝固等都有助于減少出血[7]。但癌細(xì)胞血運(yùn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，自體血回輸在惡性腫瘤切除中不適合。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)不但可以控制手術(shù)中的出血量，而且降低了癌細(xì)胞血運(yùn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，加上近幾年廣泛運(yùn)用于剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)、前置胎盤手術(shù)、骶骨腫瘤及骨盆骨折等手術(shù)，使該技術(shù)也趨于成熟[9]。

圖1 患者1，女，70歲 A～C.術(shù)前X線片、MRI及CT，顯示左股骨中下段膨脹性骨質(zhì)破壞并形成巨大高密度腫塊影，邊界欠清，密度不均，周圍血運(yùn)豐富；D.術(shù)前球囊放置成功；E.術(shù)中安裝假體及切除的腫瘤標(biāo)本和股骨；F.患者術(shù)后切口干燥，周圍無(wú)紅腫，無(wú)滲液;G.術(shù)后病理(HE×400)，見腫瘤由巢團(tuán)狀或彌漫片狀排列的不規(guī)則形細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)可見編織骨及骨樣基質(zhì)，符合骨肉瘤病變；H.術(shù)后1周X線片，顯示假體安裝良好，無(wú)松動(dòng)跡象；I.術(shù)后3周可借助助行器下床行走 圖2 患者2，男，23歲 A～C.術(shù)前X線片、MRI及CT三維重建，顯示左股骨遠(yuǎn)端巨大腫物，邊界不清，呈膨脹性生長(zhǎng)，包殼斷續(xù)狀；D.術(shù)前球囊放置成功；E.切除完全的腫瘤及股骨，腫瘤與周圍組織邊界不清，血運(yùn)豐富；F.術(shù)中假體安放牢固；G.術(shù)后1周X線片，顯示假體安裝良好，無(wú)松動(dòng)跡象；H.術(shù)后3周可逐步過渡到拄拐行走

本研究2例股骨腫瘤患者人工全股骨置換術(shù)中，我們結(jié)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，大大減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間。此外有研究表明，對(duì)于惡性腫瘤手術(shù)，使用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后腫瘤周圍滲血減少，邊界易判斷，瘤組織易辨認(rèn)，更易于切除清理徹底，也可降低腫瘤污染的概率，提高手術(shù)的安全性及可操作性[10]。注意事項(xiàng)：① 球囊應(yīng)置于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、左右髂總動(dòng)脈分叉處上方，嚴(yán)密觀察尿量，若尿量少于30 ml/h，則要考慮雙側(cè)腎動(dòng)脈血流是否被阻斷，需檢查球囊是否向上移位，必要時(shí)可在術(shù)中C臂機(jī)下行腹主動(dòng)脈CTA，明確球囊是否位于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，確保雙側(cè)腎動(dòng)脈血供正常；② 阻斷時(shí)間應(yīng)限制在60 min以內(nèi)，以減少完全缺血造成的損傷，若阻斷時(shí)間超過60 min，應(yīng)暫停封堵并暫用紗布加壓填塞術(shù)口止血，15 min后恢復(fù)封堵[10-11]。

綜上所述，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)初步用于人工全股骨置換術(shù)中控制出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，具有一定的效果，但由于本研究病例較少，其臨床適用性仍需要進(jìn)一步研究。