羅 靜,周 政,邱建中

肘關(guān)節(jié)屬于鉸鏈樣關(guān)節(jié)，是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，包含肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、近端尺橈關(guān)節(jié)，由肱骨、尺骨、橈骨及周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶組成。當(dāng)肘關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重撞擊、副韌帶損傷、滑膜炎等時(shí)，均可造成廣泛性復(fù)雜損傷。而肘關(guān)節(jié)軟組織修復(fù)后易形成缺乏彈性的瘢痕組織，且關(guān)節(jié)內(nèi)積血機(jī)化、異位骨化等導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)粘連。鉸鏈外固定架是可調(diào)的固定裝置，可有效保持肘關(guān)節(jié)解剖位置穩(wěn)定，有助于早期功能康復(fù)訓(xùn)練。2012年3月～2016年3月，我科采用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈外固定架治療30例肘關(guān)節(jié)粘連患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組30例。① 對照組：采用單純肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療。男17例，女13例，年齡18～64(26.8±4.3)歲；肱骨髁上骨折15例，橈骨頭骨折10例，尺骨鷹嘴骨折4例，肘內(nèi)翻畸形1例。② 觀察組：采用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈外固定架治療。男20例，女10例，年齡18～62(27.5±4.7)歲；肱骨髁上骨折12例，橈骨頭骨折13例，尺骨鷹嘴骨折3例，肘內(nèi)翻畸形2例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法臂叢神經(jīng)麻醉下手術(shù)。兩組先予以肘關(guān)節(jié)松解術(shù)。根據(jù)異化骨、骨贅、原發(fā)性骨折位置選擇肘關(guān)節(jié)Kocher切口，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。術(shù)中均在一個(gè)切口內(nèi)同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)囊松解。游離并保護(hù)尺神經(jīng)，通過內(nèi)側(cè)入路清理鷹嘴內(nèi)側(cè)緣和鷹嘴窩，同時(shí)向前清理大部分異位骨化、前方關(guān)節(jié)囊及冠狀突增生等；外側(cè)入路則向前清理關(guān)節(jié)外側(cè)的異位骨化、橈骨小頭窩、前方關(guān)節(jié)囊的外側(cè)部分，向后清理鷹嘴窩外側(cè)增生、后關(guān)節(jié)囊外側(cè)部分。術(shù)中松解組織需注意保護(hù)側(cè)副韌帶，根據(jù)主要攣縮結(jié)構(gòu)決定下一步松解的組織。松解完畢后，被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，逐層關(guān)閉切口。① 對照組：完成包扎后被動(dòng)屈曲肘關(guān)節(jié)，隨后伸直肘關(guān)節(jié)，再做伸直位固定。② 觀察組：于松解術(shù)完成后行鉸鏈外固定架固定，被動(dòng)屈伸活動(dòng)滿意，確定肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心軸，于橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端各釘入2枚骨牽引針，調(diào)整外固定支架旋轉(zhuǎn)中心與患者肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心重合，并檢查支架有效性及穩(wěn)定性；術(shù)后第1天即開始肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，如患者術(shù)前即表現(xiàn)為屈曲位或伸直位粘連，夜間可采用外固定架將肘關(guān)節(jié)固定至相反的伸直或屈曲位。

兩組均于術(shù)后3～7 d進(jìn)行功能鍛煉。當(dāng)關(guān)節(jié)仍在制動(dòng)的情況下，開始肌肉等長主動(dòng)收縮訓(xùn)練。肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、前臂旋前、前臂旋后遵從先主動(dòng)肌肉舒縮，再被動(dòng)牽拉，最后抗阻練習(xí)的原則。注意將持續(xù)的靜力訓(xùn)練和短時(shí)程的動(dòng)力抗阻力訓(xùn)練相結(jié)合。按照康復(fù)的進(jìn)程，早期先增加鍛煉頻率(每次15 min，每日2～3次)，后期再加大鍛煉強(qiáng)度(每次30 min，每日1～2次)。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)① 肘關(guān)節(jié)功能評估:采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分及Mayo評分評價(jià)患者肘關(guān)節(jié)功能。② 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評估:術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后6個(gè)月采用屈伸活動(dòng)范圍評估患者肘部粘連程度，屈伸活動(dòng)范圍≤30°表示非常嚴(yán)重；31°～60°表示重度粘連；61°～90°表示中度粘連；90°表示輕度粘連。③ 采用簡易生活質(zhì)量量表(SF-36量表)評估患者生活質(zhì)量。④ 采用疼痛VAS評分評估患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)疼痛情況。⑤ 記錄兩組住院時(shí)間及功能恢復(fù)時(shí)間。⑥ 記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得6個(gè)月隨訪。

2.1 兩組生活質(zhì)量評分及恢復(fù)情況比較見表1。住院時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間觀察組均短于對照組，術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評分觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組Mayo評分、屈伸活動(dòng)范圍比較見表2。術(shù)后6周、6個(gè)月 Mayo評分、屈伸活動(dòng)范圍兩組均高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組肘關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后6個(gè)月Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分：對照組優(yōu)6例，良8例，可11例，差5例，優(yōu)良率為46.7%(14/30)；觀察組優(yōu)15例，良8例，可5例，差2例，優(yōu)良率為76.7%(23/30)；優(yōu)良率觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.512，P<0.05)。

表1 兩組生活質(zhì)量評分及恢復(fù)情況比較

與對照組比較：*P<0.05

圖1 患者，女，43歲，左肘關(guān)節(jié)陳舊脫位復(fù)位后肘關(guān)節(jié)異位骨化、肘關(guān)節(jié)粘連僵硬 A、B.術(shù)前CT三維重建、X線片，顯示肘關(guān)節(jié)粘連、異位骨化； C.關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈外固定架固定術(shù)后X線片，顯示粘連松解； D.術(shù)后6個(gè)月，患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍10°～120° 圖2 患者，男，27歲，右尺骨陳舊骨折、肘關(guān)節(jié)異位骨化、肘關(guān)節(jié)粘連僵硬 A、B.術(shù)前CT三維重建、X線片，顯示肘關(guān)節(jié)粘連及異位骨化； C.關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈外固定架固定術(shù)后X線片，顯示粘連松解； D.術(shù)后6個(gè)月，患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍10°～120°

表2 兩組Mayo評分及屈伸活動(dòng)范圍比較

與術(shù)前比較：*P<0.05；與對照組比較：△P<0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)評估隨訪期間，兩組均未出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷、切口感染、切口愈合不良等不良反應(yīng)。

2.5 觀察組典型病例見圖1、2。

3 討論

目前，肘關(guān)節(jié)粘連的治療方法主要有關(guān)節(jié)鏡松解、切開松解、外固定支架聯(lián)合松解術(shù)等。隨著對肘關(guān)節(jié)認(rèn)識(shí)的深入，相關(guān)研究認(rèn)為[1]，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有操作視野良好、創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。但有報(bào)道指出[2]，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后患者可能存在肘關(guān)節(jié)周圍血管及尺神經(jīng)損傷，且由于該技術(shù)的局限性，無法取出內(nèi)固定及行尺神經(jīng)松解、前置操作等。而切開松解術(shù)適用人群廣泛，對粘連組織可有效松解，故切開粘連松解術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)粘連僵硬的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。常規(guī)肘關(guān)節(jié)切開松解術(shù)雖然對緩解肘關(guān)節(jié)僵硬有一定效果，但受切口疼痛、肌肉力量等影響，患者術(shù)后往往難以進(jìn)行科學(xué)規(guī)范化的康復(fù)功能訓(xùn)練，最終引起關(guān)節(jié)再攣縮、異位骨化等，預(yù)后效果欠佳。且由于該手術(shù)清除的組織較多，術(shù)后可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)[4]。因此提高肘關(guān)節(jié)粘連患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保證肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和改善預(yù)后的關(guān)鍵。

鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)為臨床鉸鏈外固定架治療提供了理論可行性。應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芸商岣咚山庑g(shù)后失穩(wěn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并為術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造有利條件，其優(yōu)點(diǎn)有[5]：① 能有效撐開狹窄關(guān)節(jié)間隙；② 能控制肘關(guān)節(jié)同心圓旋轉(zhuǎn)軸運(yùn)動(dòng)，允許肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，減少粘連和攣縮；③ 為韌帶提供無張力環(huán)境，使骨折韌帶愈合與功能鍛煉同期進(jìn)行；④ 保證關(guān)節(jié)面對合良好，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。有學(xué)者[6]認(rèn)為，鉸鏈外固定架通過對肘關(guān)節(jié)周圍的攣縮關(guān)節(jié)囊、韌帶進(jìn)行機(jī)械牽拉，有利于提高手術(shù)松解效果，這主要在于機(jī)械牽拉力量強(qiáng)于人工手法，保證松解更加充分到位。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為76.7%，顯著高于對照組46.7%。周平 等[7]在分析82例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者采取松解術(shù)聯(lián)合單臂外固定架與單純松解術(shù)治療12個(gè)月的對比研究中顯示，優(yōu)良率觀察組為92.8%，對照組為87.5%，均高于本研究結(jié)果。我們認(rèn)為，這與患者肘關(guān)節(jié)粘連程度不一及判定標(biāo)準(zhǔn)的差異有關(guān)。本研究顯示，術(shù)后6周、6個(gè)月Mayo評分、屈伸活動(dòng)范圍觀察組均顯著高于對照組，與文獻(xiàn)研究結(jié)果[7-8]一致。且術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評分觀察組顯著高于對照組，住院時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間顯著短于對照組，這與鉸鏈外固定架的同心性復(fù)位、穩(wěn)定性佳等優(yōu)點(diǎn)密不可分，并且通過延長關(guān)節(jié)腔間距，可提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，繼而提高康復(fù)療效，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)功能恢復(fù)。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈外固定架治療肘關(guān)節(jié)粘連可有效促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，保持良好的松解術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性，從而縮短住院時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間。但鉸鏈外固定架對重度肘關(guān)節(jié)粘連的療效并不明確，且該術(shù)式對橈骨小頭切除、置換、環(huán)狀韌帶缺失、骨間膜缺損等案例治療尚不明確。本研究例數(shù)較少，今后研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并延長隨訪時(shí)間，力求結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)。