闌尾上皮源性腫瘤非常罕見，約占闌尾切除標(biāo)本的1%［1］，約70%闌尾上皮腫瘤為黏液組織學(xué)類型。闌尾黏液性腫瘤常見于中年或老年人，多數(shù)無腹痛、腹脹等特異癥狀。闌尾黏液性腫瘤通常會導(dǎo)致腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP），表現(xiàn)為腹腔進(jìn)行性黏液性腫瘤積聚的臨床綜合征［2］。2016年，腹膜表面腫瘤國際聯(lián)盟（peritoneal surface oncology group international，PSOGI）將闌尾黏液性腫瘤分為4 類：低級別闌尾黏液性腫瘤（low-grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）、高級別闌尾黏液性腫瘤（high-grade appendiceal mucinous neoplasm，HAMN）、黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma，MAC）、低分化黏液腺癌伴印戒細(xì)胞。目前國內(nèi)報(bào)道的闌尾黏液性腫瘤多為個(gè)案報(bào)道。本研究搜集2013年1月至2017年12月航天中心醫(yī)院收治的60 例闌尾源性高級別黏液腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以尋求影響預(yù)后因素，對臨床工作提供一定借鑒。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集航天中心醫(yī)院2013年1月至2017年12月期間經(jīng)病理確診為闌尾源性高級別黏液腺癌60 例，其中男性29例（48%），女性31例（52%）；年齡38～74歲，中位年齡57 歲；術(shù)前化驗(yàn)血清CEA 陽性39 例（65%），CA199 陽性35 例，CA125 升高42 例；術(shù)中腹膜癌指數(shù)（peritoneal cancer index,PCI）評分＞26 分41例；48 例（80%）患者術(shù)后聯(lián)合腹腔熱灌注化療治療（表1）。臨床表現(xiàn)主要為腹脹、腹圍增大和腹部包塊，其他表現(xiàn)為右下腹疼痛及腸梗阻等。入院后給予完善腹部CT、全消化道造影及胃腸鏡等檢查。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 治療方式包括腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）加腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。根據(jù)國際共識，CRS包括臟器切除和腹膜切除，這些切除步驟包括全腹膜切除、左上腹膜切除、大網(wǎng)膜切除加脾切除、右上腹膜切除、盆腔腹膜切除加直腸乙狀結(jié)腸切除、膽囊切除加小網(wǎng)膜切除及網(wǎng)膜囊剝除，或需要進(jìn)行右半結(jié)腸切除或全結(jié)腸切除。其中手術(shù)達(dá)到細(xì)胞減滅程度（completeness of cytoreduction，CC）0為2例，CC 1為22例，CC 2為25例，CC 3為11例。CRS完成后行閉合式HIPEC，12例患者術(shù)后因發(fā)熱、引流液呈紅色、心率過快、血壓低等因素未行HIPEC治療。操作方法：放置4根腹腔引流管，分別置于左上腹、右上腹及下腹部，加熱至（43.0±0.5）℃，以800 mL/min的流速持續(xù)循環(huán)灌注60 min。用藥為順鉑80 mg，HIPEC完成后進(jìn)行消化道等重建，術(shù)野止血放置腹腔引流管后關(guān)腹。

1.2.2 隨訪 術(shù)后每3～6個(gè)月監(jiān)測血清腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CA199），每6個(gè)月進(jìn)行1次腹盆腔CT掃描。生存時(shí)間從手術(shù)之日計(jì)算，至患者死亡或最近一次隨訪時(shí)截止。所有患者均進(jìn)行隨訪，采用電話及入院復(fù)查相結(jié)合的方式，隨訪終點(diǎn)為2017年12月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用Kaplan-Meier 法、Log-rank 檢驗(yàn)及Cox 回歸模型分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后

本研究60例闌尾源性高級別黏液腺癌總體術(shù)后1、2、3年生存率分別為80%、58%、30%，中位生存時(shí)間29個(gè)月（圖1）。

單因素分析顯示，性別（P=0.828）、年齡（P=0.436）、術(shù)前血CEA（P=0.113）及是否灌注（P=0.386）對總生存率無顯著影響。而術(shù)中PCI評分的高低（P=0.039）及CC（P=0.002）對術(shù)后總生存有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2，3）。

表1 60例闌尾黏液腺癌患者生存期單因素分析 例

圖1 患者整體生存情況

圖2 不同PCI評分患者總體生存情況

多因素分析表明CC（P=0.037）可作為影響生存預(yù)后的獨(dú)立因素。CC 0患者較CC 3患者生存期顯著延長。而術(shù)中PCI 評分在多因素分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2 并發(fā)癥分析

2例出現(xiàn)腸瘺，其中1例出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，另1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)較早再次手術(shù)給予修補(bǔ)，恢復(fù)良好。2例出現(xiàn)輸尿管瘺，均給予經(jīng)膀胱鏡雙側(cè)輸尿管雙J管置入手術(shù)逐漸好轉(zhuǎn)。1 例上消化道出血，給予止血、輸血、胃注冰鹽水等處理，病情好轉(zhuǎn)。

圖3 不同CC患者總體生存情況

表2 60例闌尾黏液腺癌患者生存預(yù)后的多因素分析

3 討論

腹膜假黏液瘤是臨床上罕見疾病之一，主要為黏液性腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植所形成的以黏液性腹水、腹膜種植及大網(wǎng)膜和卵巢受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［3-5］。整體發(fā)病率約為2/1 000 000［6］，近年來PMP 發(fā)病率有上升趨勢，約為3～4/1 000 000/年［7］。大部分PMP來源于闌尾，呈現(xiàn)出惡性腫瘤生長態(tài)勢，一少部分來源于卵巢、胃結(jié)腸、胰腺、臍尿管、膽囊［3，7］、畸胎瘤、腸重復(fù)等臟器。目前，國內(nèi)外學(xué)者已對PMP 的治療方式-腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)加腹腔熱灌注化療達(dá)成共識，而且已經(jīng)逐漸開展診療與研究［8］。其中Jacquet 等［9］將腹部分成13 個(gè)區(qū)進(jìn)行PCI 評分，具體方法為：將腹部分成13 個(gè)區(qū)，按腹部九分法分為9個(gè)區(qū)和回腸上段、回腸下段、空腸上段和空腸下段4個(gè)區(qū)。對每個(gè)區(qū)域的腫瘤負(fù)荷進(jìn)行評分：0分為無可見癌組織，1 分為癌組織直徑≤0.5 cm，2 分為癌直徑0.5～5.0 cm，3 分為癌組織直徑＞5.0 cm 或融合，總分39 分。CRS 后行CC 評分［10］，標(biāo)準(zhǔn)為CC 0 分：細(xì)胞減滅術(shù)后未見腫瘤組織；CC 1分：殘余腫瘤直徑＜2.5 mm；CC 2分：殘余腫瘤直徑2.5 mm～2.5 cm；CC 3分：殘余腫瘤直徑＞2.5 cm，或殘余腫瘤無法切除或姑息切除病灶。術(shù)后病理報(bào)告已被腹膜表面腫瘤國際聯(lián)盟達(dá)成共識［5］，AJCC 第8 版推薦使用PMP 的診斷術(shù)語分為4類：1）無細(xì)胞性黏液；2）低級別黏液性腫瘤；3）高級別黏液性腺癌；4）高級別黏液性腺癌伴印戒細(xì)胞［11］。本研究入組的患者術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為闌尾黏液腺癌。

目前，國內(nèi)外專家共識推薦CRS+HIPEC為治療PMP的最佳治療方法，并于2014年第9屆腹膜癌大會上正式提出CRS+HIPEC 作為PMP 的標(biāo)準(zhǔn)治療［12］。CRS+HIPEC主要通過手術(shù)切除+腹腔熱灌注化療使腹盆腔臟器充分接觸化療藥物及持續(xù)循環(huán)灌洗而達(dá)到最大治療劑量強(qiáng)度，此外還可以沖刷各個(gè)角落，去除組織碎屑、脫落細(xì)胞及癌細(xì)胞等。HIPEC還可以殺滅有活性的血小板、嗜中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，既可防止術(shù)后黏連，也可降低新生腫瘤細(xì)胞的生長。化療藥物與熱療有協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)，高溫狀態(tài)下，癌細(xì)胞膜及腫瘤血管通透性增強(qiáng)，使藥物的滲透深度從1～2 mm增至5 mm，該作用在43℃時(shí)明顯增強(qiáng)，從而提高抗腫瘤藥物的反應(yīng)率，使化療藥物更易進(jìn)入腫瘤細(xì)胞。Omohwo等［13］報(bào)道高級別闌尾黏液性腫瘤3年總生存率為60%，其中CC評分為0～1分的患者占78%，CC評分為2～3分的患者占28%（P=0.01）。腫瘤組織學(xué)生存分析顯示，80%患者為低級別腫瘤，52%患者為高級別腫瘤（P=0.024）。CRS+HIPEC治療后預(yù)后情況主要受病理學(xué)類型決定，腹膜彌漫性黏液腺瘤?。╠isseminated peritoneal adenomucinosis，DPAM）比腹膜黏液癌（peritoneal mucinous carcinomatosis，PMCA）有更長的生存期，PMCA的5年生存率為40%～45%。Halabi等［14］研究顯示PMCA患者減瘤術(shù)后PCI 評分＜20 分的患者5年總生存率比PCI 評分＞20 分的5年總生存率更高，分別為66%和45%。Sugarbaker［15］報(bào)道PCI評分是影響闌尾低級別黏液性腫瘤的重要預(yù)后因素，PCI評分＜20分的20年預(yù)后較好者占94%，而組織學(xué)含侵襲成分者，PCI評分對生存的影響截然不同。本研究顯示術(shù)中PCI評分低及細(xì)胞減滅程度愈小者對延長生存期有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示細(xì)胞減滅程度可作為影響總生存的獨(dú)立預(yù)后因素。術(shù)后1、2、3年生存率分別為80%、58%、30%。與國外報(bào)道相比3年生存率低的原因，本研究認(rèn)為與術(shù)前PCI評分較高、減瘤程度受限有關(guān)。今后還需進(jìn)行更大樣本量研究或多中心及前瞻性研究，以得到更可靠的預(yù)后因素。