王勝男 呂望 林素仙 姜建昌 張智勇 盧陽 楊美綠 陳萍

血尿酸是人體新陳代謝過程的產(chǎn)物，正常情況下，血尿酸的生成與排泄處于平衡狀態(tài)。但如果體內血尿酸產(chǎn)生過多或排泄過少，則會出現(xiàn)高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）。在正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男＞420μmol/L（7mg/dl）或女＞357μmol/L（6mg/dl），稱為HUA，未發(fā)作痛風的HUA稱為無癥狀高尿酸血癥（asymptomatic hyperuricemia，aHUA），其中5%～12%最終會發(fā)展為痛風，因aHUA無疼痛發(fā)作，患者往往不予重視而未就診，造成病情延誤。痛風診斷依賴于臨床表現(xiàn)及關節(jié)液、痛風石中可找到有雙折光性的單水尿酸鈉結晶，但因其為創(chuàng)傷性操作，且從小關節(jié)或其周圍組織獲取標本存在一定難度，所以臨床上不作為首選檢查，常選用X線、CT、MRI檢查，近年來雙能源CT又為不典型痛風的診斷提供了一個新的有用工具。而多普勒超聲是一種安全、經(jīng)濟、方便、快捷、無創(chuàng)、準確的檢查手段，可以準確發(fā)現(xiàn)痛風石、滑膜炎、骨侵蝕等病變，也可以指導關節(jié)腔穿刺及取材，在痛風的診治中應用越來越廣泛。本研究通過了解aHUA患者的關節(jié)超聲特點，并與痛風及健康人群的關節(jié)超聲特點進行比較，輔助臨床醫(yī)師對aHUA關節(jié)破壞的認識及客觀評估，從而輔助指導治療。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院風濕免疫科2016年1月至2018年12月門診或住院的患者92例，其中aHUA組44例，男 41 例，女 3 例，平均年齡（49.5±12.9）歲。痛風組 48例，男 46 例，女 2 例，平均年齡（46.4±15.6）歲，均符合美國風濕病學1977年診斷標準[1]。按性別年齡1∶1匹配的同期健康體檢人群50例作為對照組，男47例，女3例，平均年齡（52.6±10.7）歲。排除標準：除外其他炎癥性關節(jié)炎，如類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、反應性關節(jié)炎等；除外由于腫瘤放化療、血液病、藥物等因素引起的繼發(fā)性痛風性關節(jié)炎及HUA；除外3個月內經(jīng)過任何降尿酸藥物治療的患者；除外3個月內經(jīng)任何非甾體抗炎藥物（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS）或激素治療的患者；除外近3個月有急性關節(jié)炎發(fā)作的患者；除外存在肉眼可觀察到關節(jié)痛風石的患者。3組對象性別、年齡的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 采集所有患者入組基線時的人口學資料，合并癥（高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史），血尿酸值。

1.2.2 關節(jié)超聲檢查 由超聲科關節(jié)組醫(yī)生對所有受檢者行雙側第一跖趾關節(jié)、雙側踝關節(jié)、雙側膝關節(jié)超聲檢查，了解有無雙軌征、痛風石、滑膜炎、骨侵蝕、關節(jié)腔積液等。均由2位專業(yè)關節(jié)組超聲科醫(yī)師進行檢查，并對超聲結果進行對比、討論，減少誤差。

1.2.3 關節(jié)超聲陽性表現(xiàn)類型 （1）雙軌征[2]：表現(xiàn)為受累關節(jié)軟骨表面有高回聲不規(guī)則帶，與高回聲骨皮質形成兩條平行的強回聲征象；（2）痛風石[2]：表現(xiàn)為高衰減的不均勻低回聲腫塊，并伴有陰影和高回聲的邊緣。（3）滑膜炎：滑膜內出現(xiàn)血流信號，增厚的滑膜形態(tài)不一，可為團狀、絨毛狀向腔內突起，呈低或等回聲，滑膜處可探及點狀或線狀彩流信號；（4）骨侵蝕：在長軸和短軸兩個相互垂直的切面上均看到骨皮質不連續(xù)，局部可見凹陷缺損處；（5）關節(jié)腔積液：關節(jié)腔內充滿無回聲區(qū)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗和Fisher’s精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組對象血尿酸水平和合并癥情況的比較 aHUA組、痛風組的血尿酸水平顯著高于對照組（均P＜0.05）；aHUA組與痛風組的血尿酸水平無統(tǒng)計學差異。aHUA組合并高血壓病、糖尿病的比例顯著高于對照組（P＜0.05），而與痛風組相比無統(tǒng)計學差異。aHUA組合并高脂血癥比例顯著高于對照組（P＜0.05），低于痛風組（P＜0.05），見表 1。

表1 3組對象血尿酸水平和合并癥情況的比較

2.2 3組對象關節(jié)超聲陽性率的比較 aHUA組患者的關節(jié)超聲陽性率較高，達22.7%，可有典型的雙軌征及痛風石等表現(xiàn)。痛風患者的關節(jié)超聲陽性率高達89.6%，陽性率由高到低依次為滑膜炎、雙軌征、骨侵蝕、痛風石、關節(jié)積液。而對照組的關節(jié)超聲陽性率僅8.0%，未發(fā)現(xiàn)痛風石、雙軌征、骨侵蝕的關節(jié)超聲改變。

aHUA組關節(jié)超聲陽性率與對照組相比顯著升高（P＜0.05），但低于痛風組（P＜0.05）。aHUA 組患者雙軌征、滑膜炎及骨侵蝕的發(fā)生率顯著低于痛風組（P＜0.05），而兩組間的關節(jié)腔積液和痛風石的陽性率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。而aHUA組與對照組相比，僅在痛風石的陽性率方面顯著高于健康對照組（P＜0.05），在雙軌征、滑膜炎、骨侵蝕及關節(jié)積液方面的檢出率方面無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），見表 2。

表2 3組對象關節(jié)超聲陽性率的比較[例（%）]

2.3 aHUA組及痛風組陽性關節(jié)分布特點 aHUA組的關節(jié)超聲陽性檢出部位與痛風組基本一致，均以第一跖趾關節(jié)最為常見，其次為踝關節(jié)、膝關節(jié)，關節(jié)分布上無統(tǒng)計學差異。但痛風組膝關節(jié)的關節(jié)超聲陽性率高于aHUA組（P＜0.05），且痛風組似乎更容易出現(xiàn)2個以上關節(jié)陽性改變，見表3。

表3 兩組患者關節(jié)超聲病變部位情況[例（%）]

3 討論

HUA是引起痛風的必要條件，但不是充分必要條件。持續(xù)的HUA是痛風的發(fā)病基礎，痛風患者的臨床自然病程可分為四期：aHUA期、急性關節(jié)炎期、間歇期、痛風石及慢性關節(jié)炎期。HUA患者僅有一部分會出現(xiàn)痛風的臨床表現(xiàn)，具體原因尚不清楚。痛風進入關節(jié)炎期后反復炎癥刺激，勢必造成關節(jié)的各種損害，在超聲中可明確的發(fā)現(xiàn)雙軌征、痛風石、骨侵蝕、滑膜炎、關節(jié)腔積液等，而aHUA患者其血尿酸水平過高和（或）在酸性條件下，尿酸析出的結晶亦會沉積在關節(jié)、皮下組織，從而出現(xiàn)關節(jié)的陽性改變。肌肉骨骼超聲作為一種無創(chuàng)、無放射性、價格低廉、重復性高的檢查手段，且可實時、多方向探測病灶或組織，可同時檢查多個關節(jié)，并與對側比較，便于發(fā)現(xiàn)微小病變，對于痛風及aHUA患者的關節(jié)評估，進行診斷及預后評估，治療療效評價是最合適的[3]。

痛風的超聲特征可以分為特異性和非特異性。特異性特征有雙軌征和痛風石[4-5]。研究報道，肌肉骨骼超聲對于痛風患者雙軌征的檢出率約 43.6%[5]，對痛風患者膝關節(jié)和跖趾關節(jié)的痛風石的檢出率為26.7%[6]。在aHUA患者中通過關節(jié)超聲檢查，亦可發(fā)現(xiàn)其滑膜、肌腱、軟組織中存在雙軌征、痛風石等特異性超聲改變[7-8]。本研究中痛風患者雙軌征的陽性率為29.2%，痛風石陽性率為14.6%，低于文獻報道，可能與入組時排除了肉眼可觀察到關節(jié)痛風石的患者有關。本研究同時顯示，部分aHUA患者的關節(jié)也存在雙軌征和痛風石的聲像圖表現(xiàn)，與文獻報道結果相符。

除了以上痛風特征性的改變以外，超聲還可發(fā)現(xiàn)如骨侵蝕、滑膜炎、關節(jié)腔積液等非特異性病變，這些改變可見于多種炎性或非炎性關節(jié)病中，如類風濕關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等。文獻報道，骨侵蝕與痛風發(fā)作次數(shù)、病程和痛風石的存在呈正相關[9]。本研究痛風患者的關節(jié)陽性改變中，滑膜炎最常見，占72.9%，aHUA患者的關節(jié)超聲亦可發(fā)現(xiàn)滑膜炎、骨侵蝕的表現(xiàn)，有研究者分析可能與在尿酸鹽結晶刺激下，骨關節(jié)及其周圍軟組織出現(xiàn)白細胞趨化，釋放出白三烯、C3a等趨化因子，尿酸鹽結晶亦可刺激單核細胞釋放出IL-1等,在多種因子的作用下出現(xiàn)骨侵蝕、滑膜增厚[10]。在本研究中，還發(fā)現(xiàn)在健康人群中亦發(fā)現(xiàn)一定比例的滑膜炎（6.0%）和關節(jié)腔積液（2.0%），分析其原因，可能與骨質增生、軟骨退變、損傷、感染等多因素有關，需要后續(xù)的進一步研究探索。

針對痛風的治療，大多數(shù)風濕科醫(yī)師能按照痛風診治指南進行正規(guī)的診治，但基層醫(yī)師及其他科室醫(yī)師，仍未意識到間歇期及慢性關節(jié)炎期的關節(jié)破壞及其他臟器的受累情況，僅針對急性期進行治療。而對于aHUA，因無臨床癥狀，更容易造成漏診及誤診。本研究發(fā)現(xiàn)aHUA患者存在更高的高血壓病、糖尿病、高脂血癥發(fā)病率，這些都是心血管疾病的獨立危險因素，治療的重要性不言而喻[11-12]。而就僅針對關節(jié)病變方面，根據(jù)本研究及既往的文獻報道，aHUA亦發(fā)現(xiàn)存在一定的骨侵蝕及痛風石、雙軌征的改變，且關節(jié)超聲的陽性改變較健康人群有顯著的升高，是否可以根據(jù)超聲的陽性結果提前進行干預以期減少向痛風進展的概率及延緩關節(jié)破壞、保護關節(jié)功能，需要后續(xù)進一步的研究。

本研究亦存在一定的局限性，未包含少見關節(jié)的關節(jié)超聲檢查情況，如腕關節(jié)、掌指關節(jié)等；且關節(jié)超聲檢查結果準確性依賴于檢測醫(yī)師的個人經(jīng)驗，雖然已經(jīng)專門由關節(jié)超聲組醫(yī)生進行關節(jié)檢查，但仍可能存在一定的檢測者偏差；關節(jié)超聲表現(xiàn)僅定性，缺乏定量描述和比較。本研究中aHUA的關節(jié)超聲痛風石陽性率與痛風組無差異，可能與早期行關節(jié)超聲檢查時排除了一部分有明顯肉眼可見的痛風石形成的患者，造成一定的選擇偏倚。

綜上所述，超聲作為一種無創(chuàng)、便捷的工具，在痛風及aHUA的關節(jié)評估中有重要的地位，對于關節(jié)的病變檢出有較高的敏感性。痛風的關節(jié)超聲陽性率高，且雙軌征、痛風石等超聲特異性陽性率也較高，特別是雙側第一跖趾關節(jié)的超聲陽性率高達69.8%。而aHUA雖然臨床無關節(jié)炎的癥狀體征，通過關節(jié)超聲檢查仍可發(fā)現(xiàn)較健康人群顯著升高的關節(jié)陽性率，可見雙軌征、痛風石的特征性超聲改變，亦可出現(xiàn)骨侵蝕的改變，且占70.0%的陽性檢出發(fā)生在第一跖趾關節(jié)。因此在臨床上可對aHUA患者進行雙側第一跖趾關節(jié)超聲篩查，來明確是否已存在關節(jié)病變及其動態(tài)進展，以此作為是否盡早干預的參考依據(jù)之一。