盧周曉

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種累及結(jié)腸、直腸、回腸的一種疾病，發(fā)病機(jī)制并未明確，目前認(rèn)為多由腸道黏膜免疫系統(tǒng)應(yīng)答反應(yīng)異常導(dǎo)致，患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心，甚至便血等癥狀[1]。IBD 包含了克羅恩病（Crohn’s disease，CD）及潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC），UC 患者中有 21%～41%會出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、胰腺炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、鞏膜炎、葡萄膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎、壞疽性膿皮病等[2]。但I(xiàn)BD引起的肺部病變患者并不多見，有研究報道其發(fā)病率在0.4%左右[3]。正因為其發(fā)病率較低，很多呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識度不夠，所以本研究對IBD引起肺部病變的臨床表現(xiàn)及特點進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月至2018年5月收治的IBD引起肺部病變的患者15例，其中男12例，女 3 例；年齡 32～77（58.7±13.8）歲；包括 UC 13 例，CD 2例；吸煙者8例，每年吸煙數(shù)量24～262包，均無戒煙想法。確診為IBD到累及肺部的時間為6個月～28年。所有患者均在緩解期，住院治療 7～58（16.2±4.3）d，經(jīng)積極治療后病情均好轉(zhuǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合IBD相關(guān)診斷共識[4]，并經(jīng)臨床明確確診；（2）CT檢查提示支氣管擴(kuò)張，肺部網(wǎng)隔影、斑片狀影及肺動脈內(nèi)充盈缺損等肺部病變；（3）入院前未使用治療IBD的相關(guān)藥物，未使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有結(jié)核病史；（2）支氣管擴(kuò)張患者既往存在呼吸道反復(fù)感染史；（3）確診為間質(zhì)性肺疾病的患者職業(yè)為玉石加工、煤礦工作者，長期處于石棉等環(huán)境者，以及曾與胺碘酮、博來霉素等藥物接觸者，存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌炎等風(fēng)濕免疫類疾??；（4）確診為肺栓塞的患者存在腫瘤、手術(shù)、長期臥床及骨折等高危因素。

1.2 方法 收集所有患者的病例資料，包括：臨床癥狀、胸部CT、血清學(xué)指標(biāo)、肺功能、病理檢查、吸煙史、治療方案、住院治療時間及隨訪情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，計數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 IBD引起肺部病變的臨床癥狀 15例患者中，因呼吸系統(tǒng)癥狀（主要為呼吸困難、咳嗽、咳痰等）入院者11例，其中支氣管擴(kuò)張癥2例，以咳嗽、咳痰及咯血為主；機(jī)化性肺炎1例，以呼吸困難、發(fā)熱為主；肺栓塞1例，以胸悶、暈厥、下肢疼痛為主。因腹部癥狀（主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹）入院者1例，其他患者腹部癥狀均不明顯。因體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變者3例。見表1。

2.2 肺功能、血清學(xué)指標(biāo)及胸部CT檢查結(jié)果 15例患者中，行肺功能檢查者7例，其中未進(jìn)行肺一氧化碳彌散量（diffusion lung capacity for carbon monoxide,DLCO）檢測1例，行肺功能檢查者均沒有限制性通氣障礙，用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）：實測值/預(yù)計值范圍在80.8%～127.3%。阻塞性肺通氣功能障礙4例，第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）/FVC 分 別 是 55.7% 、60.5% 、64.3%、68.9%。存在肺彌散功能減退 5例，DLCO 占預(yù)計值的百分比在14.6%～74.3%。15例患者C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）平均值（17.5±11.1）mg/L，異常者9例；紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）平均值（19.5±13.7）mm/h，異常者 7 例。15 例患者胸部CT檢查提示雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張4例，肺間質(zhì)纖維化6例（其中有雙側(cè)斑片影1例，后經(jīng)病理科明確診斷為機(jī)化性肺炎），肺血管病5例[給予肺動脈造影后明確診斷為肺栓塞4例（肺動脈內(nèi)充盈缺損），肺動脈狹窄1 例]。

2.3 治療方法 住院過程中，4例雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張患者均采取抗感染治療。5例間質(zhì)性肺炎患者均采取對癥治療。1例機(jī)化性肺炎患者給予糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍片，哈爾濱哈藥集團(tuán)制藥總廠，批號：H23022320，規(guī)格：5mg）治療。4例肺栓塞患者住院過程中根據(jù)體重給予低分子肝素（杭州九源基因工程有限公司，批號：H10980115，規(guī)格：5 000U）治療，出院后繼續(xù)采用華法林鈉（上海上藥信誼藥廠有限公司，批號：H31022123，規(guī)格：2.5mg）口服，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）在 2.0～3.0。

表1 15例IBD引起肺部病變患者的臨床資料

2.4 隨訪情況 15例患者出院12個月后均采用電話隨訪，4例支氣管擴(kuò)張患者未再發(fā)生感染或咯血等情況。5例間質(zhì)性肺炎患者均未發(fā)生急性加重等情況，1例機(jī)化性肺炎患者糖皮質(zhì)激素已停止使用，CT復(fù)查顯示病變部位吸收明顯。4例肺栓塞患者仍在繼續(xù)使用華法林鈉，均未復(fù)發(fā)。1例肺動脈狹窄患者因電話停機(jī)失訪。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)IBD引起肺部病變的主要疾病為支氣管病變（如支氣管擴(kuò)張）、間質(zhì)性肺疾病（如間質(zhì)性肺炎）和血栓栓塞性疾?。ㄈ绶嗡ㄈc相關(guān)研究報道相似[5-6]?，F(xiàn)圍繞此3類疾病，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

3.1 支氣管病變 患者之前并無肺部病變，在患IBD后幾年到十多年的時間內(nèi)發(fā)生不明原因的肺部病變，且進(jìn)展快速，臨床表現(xiàn)多以呼吸困難、出現(xiàn)大量黏液痰及咳嗽為主，部分患者還伴有發(fā)熱或咯血，聽診肺部有濕啰音出現(xiàn)，CT可見彌漫性支氣管擴(kuò)張，給予支氣管造影后可進(jìn)一步診斷為支氣管擴(kuò)張。有研究也證實UC引起的肺部病變均以支氣管擴(kuò)張為主[7]。Kraft等[8]也發(fā)現(xiàn)，IBD患者發(fā)病3～13個月后會發(fā)生嚴(yán)重的慢性支氣管肺病病變，且病因難以解釋。本研究中支氣管病變的4例患者均為支氣管擴(kuò)張，且均為UC，分別于IBD確診后4、7、8、16年出現(xiàn)，均處于緩解期UC。4例患者中長期吸煙者有2例；此外，因為4例患者均無粉塵接觸史和呼吸道反復(fù)感染史，且無持久的咳痰、咳嗽等表現(xiàn)，所以筆者分析支氣管病變的發(fā)生可能與UC有關(guān)。

Ales等[9]研究提示，限制性通氣障礙是IBD患者肺功能降低的主要表現(xiàn)，也有一些患者表現(xiàn)為氣道阻塞。本研究的4例支氣管病變患者行肺功能檢查1例，F(xiàn)EV1/FVC為55.7%，且提示阻塞性肺通氣功能障礙。

3.2 間質(zhì)性肺疾病 IBD引起間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病率相對較多，臨床病理具有多樣化表現(xiàn)（比如非干酪性肉芽腫、彌漫性肺泡出血、機(jī)化性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎等）[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，IBD引起的間質(zhì)性肺疾病有6例，后經(jīng)病理科檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)化性肺炎1例。6例患者中，UC 4例，CD 2例。4例男性，2例女性，其中長期吸煙的有5例。同時，2例CD患者確診至發(fā)生間質(zhì)性肺疾病的時間為6、15個月，較相關(guān)研究報道時間較短[5]。IBD引起的間質(zhì)性在肺疾病肺功能檢查時通常提示肺彌散功能減退；有研究報道則表明，IBD患者盡管沒有顯著的肺部病變表現(xiàn)，也會發(fā)生DLCO降低情況[10]。本研究間質(zhì)性肺疾病的6例患者中有4例DLCO降低，與上述研究結(jié)果一致，而DLCO占預(yù)計值的百分比分別是14.6%、54.5%、60.8%、74.3%。此外，還有研究表明，IBD 緩解期患者的DLCO顯著高于活動期，因為本研究沒有IBD活動期患者，不能進(jìn)一步驗證。

3.3 血栓栓塞性疾病 IBD患者發(fā)生血栓栓塞性疾病基本為靜脈血栓栓塞，而東亞IBD人群是其他人群發(fā)生靜脈血栓栓塞的2倍。也有少數(shù)報道發(fā)現(xiàn)IBD患者發(fā)生動脈血栓栓塞。此外，相同年齡段的IBD患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的概率較其他非IBD患者高3～4倍[7]。而臨床中肺栓塞及深靜脈血栓可能無癥狀或癥狀較少，早期給予明確診斷在治療IBD引發(fā)的血栓栓塞性疾病中意義重大，可明顯降低發(fā)生相關(guān)血栓并發(fā)癥的風(fēng)險。本研究中IBD引起的肺血管病有5例，且均無腫瘤、手術(shù)、長期臥床及骨折等高危因素，給予肺動脈造影后明確診斷為肺栓塞4例（肺動脈內(nèi)充盈缺損），肺動脈狹窄1例（詳細(xì)臨床資料缺失）。因此可推斷出存在IBD史的患者，若發(fā)生呼吸困難、胸痛等臨床表現(xiàn)時，要提高警惕，防止肺栓塞的出現(xiàn)。

綜上所述，IBD引起的肺部病變已逐漸受到眾多學(xué)者的關(guān)注，對其臨床表現(xiàn)及特點進(jìn)行了解，有利于深入探究IBD引起肺部病變的發(fā)病機(jī)制。此外，因為肺部病變特異性不高，從無明顯癥狀的亞臨床改變到具有致死性的嚴(yán)重肺部病變均可出現(xiàn)，對IBD引起的肺部病變的全面認(rèn)識，有利于臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)該疾病，并早期制定有效的治療方案，最大程度改善患者的預(yù)后。