陳校丹 金小英

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是婦科常見、對生育功能危害嚴重并且治療效果較差的宮腔疾病[1]。其發(fā)病原因在于子宮內(nèi)膜基底層損傷、子宮內(nèi)膜異常增生修復、子宮肌壁間相互粘連，導致宮腔部分或完全封閉，是較常見的人工流產(chǎn)術后并發(fā)癥之一，也是導致人工流產(chǎn)術后女性不孕的常見因素。隨著人工流產(chǎn)率增加，宮腔粘連的發(fā)生率也隨之增加[2]。臨床中一般實施宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）進行治療，雖有一定的治療效果，但術后常出現(xiàn)粘連復發(fā)現(xiàn)象。因此，有效預防術后粘連復發(fā)的措施顯得尤為重要[3]。本研究比較了兩種不同方式預防TCRA后粘連復發(fā)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018年12月在本院行TCRA聯(lián)合人工周期修復內(nèi)膜2周期后的IUA患者296例，均有再生育要求，既往無重大疾病，無妊娠及手術禁忌證。其中156例術中采用Cook球囊預防術后粘連復發(fā)（A組），140例術中采用透明質(zhì)酸鈉治療預防術后粘連復發(fā)（B組）。兩組患者年齡、孕次、進宮腔操作次數(shù)和人工流產(chǎn)清宮次數(shù)等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法 A組患者實施TCRA+同時放置Cook球囊（美國庫克公司，型號：J-BUS-253000）5～7d后取出+術后人工周期修復內(nèi)膜2周期，其中Ⅰ～Ⅱ級（輕中度）患者于術后5d拔除球囊，Ⅲ級（重度）患者于術后1周拔出球囊。宮腔粘連嚴重程度分級以美國生殖協(xié)會宮腔粘連評分標準為依據(jù)：（1）宮腔粘連范圍：＜1/3為1分，1/3～2/3為2分，＞2/3為4分；（2）粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密粘連為4分；（3）月經(jīng)情況：正常為0分，月經(jīng)微量為2分，閉經(jīng)為 4分。3項總分相加，1～4分為Ⅰ級（輕度）、5～8分為Ⅱ級（中度）、9～12分為Ⅲ級（重度）。B組患者實施TCRA+同時宮腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司，批號：1706091，規(guī)格：3ml/支）+術后人工周期修復內(nèi)膜2周期。兩組宮腔粘連分離手術方式均以宮腔鏡下微型剪刀機械分離為主，嚴重難分離處汽化電切處理。人工周期方案均為術后當天開始使用補佳樂（法國 DELPHARM Lille S.A.S 公司，批號：504C，規(guī)格：1mg/片），2mg/次，2 次/d，口服 21d；補佳樂用藥第12天開始聯(lián)合使用地屈孕酮（荷蘭Abbott Healthcare Products B.V，批號：359800，規(guī)格：10mg/片），10mg/次，2次/d，口服10d。術后2次人工周期后行二次宮腔鏡探查。

1.3 觀察指標 術后2次人工周期后二次宮腔鏡復查，比較其粘連復發(fā)情況、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜恢復時間等指標。其中子宮內(nèi)膜恢復標準為：經(jīng)陰道超聲檢測，子宮內(nèi)膜厚度達到8～10mm。

療效評價標準[4]：（1）治愈：宮腔形態(tài)基本正常，粘連完全分離或粘連不明顯，月經(jīng)量基本恢復正常；（2）好轉：宮腔較術前增大，粘連輕微，對宮腔形態(tài)影響不大，月經(jīng)量較前增加但未恢復至完全正常；（3）復發(fā)：宮腔大小及形態(tài)較前無明顯改善，粘連仍較重，仍閉經(jīng)或月經(jīng)量較前無明顯改變，甚至月經(jīng)量較前減少。其中治愈和好轉判定為治療有效，復發(fā)為治療無效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后恢復情況比較 所有患者治療后均恢復良好，月經(jīng)量為（25.72±7.81）ml，子宮內(nèi)膜恢復時間為（11.31±2.85）d。其中 B 組患者月經(jīng)量明顯多于 A組，子宮內(nèi)膜恢復時間明顯短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.01），見表 2。

2.2 兩組患者術后療效及粘連復發(fā)情況比較 296例患者中，總有效率為 84.80%（251/296），粘連復發(fā)率為17.23%（51/296）。其中 101 例輕度患者總有效率為 100.00%（101/101），粘連復發(fā)率為 3.96%（4/101）；125 例中度患者總有效率為 83.20%（104/125），粘連復發(fā)率為21.60%（27/125）；70 例重度患者總有效率為 65.71%（46/70），粘連復發(fā)率為 28.57%（20/70）。B 組患者總有效率高于A組，粘連復發(fā)率低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。B組中度和重度患者總有效率均高于A組，B組重度患者粘連復發(fā)率低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 3。

3 討論

IUA是婦科常見的嚴重影響生育功能并且治療效果較差的宮腔疾病。臨床上多認為IUA與子宮內(nèi)膜基底層損傷有關[5]，如引產(chǎn)后清宮術、人工流產(chǎn)術、胚胎停育后清宮術等宮腔操作對患者子宮均存在不同程度的損傷[6-7]，引發(fā)原因為妊娠期間子宮較為柔軟，極易導致刮宮過度、子宮內(nèi)膜基底層損傷現(xiàn)象，加上實施人工流產(chǎn)術及清宮術后患者機體缺乏雌激素[8]，導致子宮內(nèi)膜較難修復，最終導致宮腔粘連現(xiàn)象的出現(xiàn)[9]。IUA可以導致閉經(jīng)、不孕以及習慣性流產(chǎn)或者稽留流產(chǎn)，嚴重影響女性身心健康[4]。目前TCRA可作為IUA首選治療手段，但術后常出現(xiàn)粘連復發(fā)現(xiàn)象。TCRA后有效預防粘連再次形成，修復子宮內(nèi)膜，改善生殖預后，這是醫(yī)患雙方共同關注的焦點。

TCRA后宮腔粘連復發(fā)的預防措施比較多，術后輔助應用雌激素的治療效果是肯定的。TCRA后同時使用雌激素和其他輔助措施時可有效改善月經(jīng)[10]。雌激素可以通過促進子宮內(nèi)膜功能層腺體以及間質(zhì)的增生期改變，進而促進損傷內(nèi)膜的修復，另外孕激素的及時使用可以拮抗單純雌激素的刺激導致的持續(xù)性內(nèi)膜增生，并可以促進子宮內(nèi)膜向分泌期轉化，維持正常的月經(jīng)周期。本研究顯示所有患者治療后均恢復良好，月經(jīng)量為（25.72±7.81）ml，子宮內(nèi)膜恢復時間為（11.31±2.85）d。其中B組患者月經(jīng)量明顯多于A組，子宮內(nèi)膜恢復時間明顯短于A組，提示IUA患者行TCRA聯(lián)合術后人工周期修復內(nèi)膜2周期，手術后給予透明質(zhì)酸鈉宮腔注射或Cook球囊宮腔放置5～7d（放置時間根據(jù)粘連嚴重程度）預防治療，均能充分分離宮腔創(chuàng)面，顯著改善患者月經(jīng)量，促進術后宮腔恢復，這與文獻報道一致[11-12]，并且在術后給予透明質(zhì)酸鈉治療效果略優(yōu)于實施Cook球囊預防治療。

TCRA后宮腔粘連復發(fā)的預防措施比較多，術后留置Cook球囊是目前臨床常用的宮腔鏡術后抗粘連方法之一，通過物理屏障作用將緊貼的子宮壁張開，預防再次粘連[13]。透明質(zhì)酸鈉凝膠，即透明質(zhì)酸鈉，又稱玻璃酸鈉，是一種糖胺聚糖，是細胞間質(zhì)以及外基質(zhì)的主要成分。利用其優(yōu)越的承載能力，隔離手術創(chuàng)面，吸收創(chuàng)面滲出液，可促進創(chuàng)面愈合，有效預防TCRA后宮腔粘連復發(fā)[14]。本研究中兩種方式治療的總有效率為84.80%，其中輕、中、重度患者總有效率分別為 100.00%、83.20%、65.71%，這可能是由于中、重度患者子宮內(nèi)膜基底層破壞嚴重，粘連切開后創(chuàng)面面積較大，導致有效率低于輕度患者。B組患者總有效率高于A組，粘連復發(fā)率低于A組，提示IUA患者行TCRA后給予透明質(zhì)酸鈉預防粘連復發(fā)的效果更加顯著，這與文獻報道相似[11-12，15]。Cook球囊為硅膠制模擬宮腔形態(tài)的三角形，充盈時不僅可以起壓迫止血及屏障作用，還能支撐最易發(fā)生周圍宮腔粘連的宮腔邊緣，便于子宮內(nèi)膜沿球囊表面生長[16]。球囊由于面積較大，能將宮腔創(chuàng)面充分分離開來，顯著改善粘連現(xiàn)象，改善患者月經(jīng)量，但球囊放置過久會壓迫內(nèi)膜，導致內(nèi)膜血供受影響，從而影響增生修復，臨床中一般在宮腔內(nèi)短時間放置球囊改善粘連現(xiàn)象[16]。生物凝膠通過其抑制炎性細胞的激活和聚集的作用，可以減少創(chuàng)面滲出，局部止血，也能夠抑制纖維細胞生成，減少瘢痕形成。研究報道生物膠類材料應用于宮腔手術后，對于降低IUA發(fā)生率及粘連復發(fā)嚴重程度均有積極作用[17]。研究表明輕中度IUA，周圍殘存子宮內(nèi)膜較多，分離創(chuàng)面少，放置生物凝膠均能起到很好的阻斷粘連創(chuàng)面黏附的作用[5]。重度IUA術后應用生物凝膠可以在有效時間形成屏障，隔離宮腔的同時減少瘢痕形成，同時刺激內(nèi)膜生長，達到預防粘連的效果。

綜上所述，IUA患者行TCRA術后給予透明質(zhì)酸鈉宮腔注射和Cook球囊宮腔放置5～7d均能顯著改善患者月經(jīng)量，促進術后宮腔恢復，其預防粘連復發(fā)效果均好，尤其是透明質(zhì)酸鈉治療預防粘連復發(fā)的效果更加顯著，值得臨床推廣。