嚴(yán)金崗 王和平 何慧 邱林 周海偉

肺癌是當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其死亡病例占整體癌癥死亡病例的30%[1]。而肺癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為均與癌細(xì)胞異常增殖有關(guān)。Ki-67為近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種細(xì)胞增殖標(biāo)志，可以較好反映早期細(xì)胞的增殖特性，而Ki-67表達(dá)情況通常需要手術(shù)切除后進(jìn)行組織病理檢測(cè)才能得知。術(shù)前肺部的多層螺旋CT（MSCT）檢查可以在大體形態(tài)上反應(yīng)腫瘤的生長(zhǎng)情況，腫瘤惡性度越高，細(xì)胞增殖越快，瘤體越密實(shí)，發(fā)現(xiàn)時(shí)越大。筆者檢測(cè)不同病理類(lèi)型肺腺癌患者的Ki-67表達(dá)情況，并對(duì)Ki-67表達(dá)與MSCT征象的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在進(jìn)一步探討MSCT對(duì)肺腺癌的評(píng)估價(jià)值，為臨床肺腺癌的診治提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集本院2017年1月至2018年6月胸外科住院手術(shù)患者142例，男57例，女85例，年齡32～79（61.26±9.94）歲。因呼吸道癥狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn) 37 例，因發(fā)熱、胸痛就診時(shí)發(fā)現(xiàn)35例，健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)70例；所有患者均經(jīng)手術(shù)和病理檢查確診。病理診斷為原位腺癌（AIS）22例，MSCT提示為純磨玻璃密度19例，混雜磨玻璃3例；微浸潤(rùn)腺癌（MIA）33例，MSCT提示為純磨玻璃密度19例，混雜磨玻璃14例；浸潤(rùn)腺癌（IAC）87例，MSCT提示為純磨玻璃密度1例，混雜磨玻璃32例，實(shí)性54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前2周內(nèi)行MSCT檢查，資料完整；（2）肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，行肺葉或肺段切除；（3）病理診斷明確，并行Ki-67免疫組化檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺葉或肺段切除標(biāo)本中有2處或2處以上病灶；（2）患者有其他腫瘤病史，肺部孤立結(jié)節(jié)病理診斷不明確。

1.2 檢查方法 采用東芝Aquilion 64排CT機(jī)進(jìn)行全肺容積掃描。囑患者屏氣，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角平面，掃描參數(shù)：電壓120kV，電流200mA，螺距1.2，采用5mm有效層厚采集，以lmm層厚，1mm間隔進(jìn)行圖像重建，然后將容積數(shù)據(jù)輸入工作站行三維重建。由2位高年資影像學(xué)主治醫(yī)師在不知病理結(jié)果的前提下獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商后解決。胸部CT圖像觀察內(nèi)容包括腫瘤直徑，密度（純磨玻璃密度、混雜磨玻璃密度、實(shí)性密度），分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征。

1.3 病理診斷 按照2011年初肺腺癌新分類(lèi)的要求，所有患者均手術(shù)治療（胸腔鏡下手術(shù)140例，開(kāi)胸手術(shù)2例），切除標(biāo)本均經(jīng)中性甲醛固定，病灶全部取材，石蠟包埋、制片（直徑≤1.5cm病灶整體切片，＞1.5cm病灶分兩半包埋制片），常規(guī)HE染色。由2位具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的病理科醫(yī)師共同診斷。

1.4 免疫組化檢測(cè) 采用鼠抗人Ki-67單克隆抗體（北京中杉金橋生物公司）。操作按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，分別設(shè)立陽(yáng)性和陰性對(duì)照。Ki-67以在細(xì)胞核呈現(xiàn)清晰的棕黃色顆粒為陽(yáng)性，按陽(yáng)性細(xì)胞所占比例數(shù)分為：＜5%、5%、10%、≥20%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示。雙向有序資料關(guān)聯(lián)性分析采用Goodman-Kruskal Gamma方法，G值為相關(guān)系數(shù)，G＞0為正相關(guān)，G＜0為負(fù)相關(guān)，|G|越靠近1，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大。單項(xiàng)有序資料關(guān)聯(lián)性分析采用linear-by-linear趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，r＜0.40表示弱正相關(guān)，0.40～0.70 表示中度正相關(guān)，＞0.70 表示高度正相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ki-67表達(dá)情況與AIS、MIA和IAC的相關(guān)性分析Ki-67表達(dá)呈位于細(xì)胞核中的棕黃色顆粒。AIS組Ki-67表達(dá)程度＜5%為100%（22/22）（圖1-2）。MIA組Ki-67表達(dá)程度＜5%為 51.5%（17/33），表達(dá)程度 5%為45.5%（15/33），表達(dá)程度 10%為 3.0%（1/33）（圖 3-4）。IAC組Ki-67表達(dá)程度＜5%為3.4%（3/87），表達(dá)程度5%為 12.6%（11/87），表達(dá)程度 10%為 33.4%（29/87），表達(dá)程度≥20%為 50.6%（44/87）（圖 5-6）。結(jié)果顯示隨著腫瘤惡性程度的進(jìn)展（AIS-MIA-IAC）與Ki-67表達(dá)程度間呈正相關(guān)（G=0.976，P＜0.01）。

圖1 AIS患者M(jìn)SCT檢查呈純磨玻璃密度影

圖2 同一例患者Ki-67表達(dá)程度＜5%

圖3 MIA患者M(jìn)SCT檢查呈混雜磨玻璃密度影

圖4 同一例患者Ki-67表達(dá)程度5%

圖5 IAC患者M(jìn)SCT檢查呈混雜磨玻璃密度影

圖6 同一例患者Ki-67表達(dá)程度20%

2.2 Ki-67的表達(dá)與肺腺癌直徑、密度的相關(guān)性 Ki-67的表達(dá)與MSCT征象具體情況見(jiàn)表1。經(jīng)Spearman相關(guān)分析表明，Ki-67的表達(dá)與肺癌結(jié)節(jié)密度增加呈高度正相關(guān)（r=0.734，P＜0.01），即隨著腫瘤密度的增加（純磨玻璃-混雜磨玻璃-實(shí)性密度）Ki-67表達(dá)程度明顯增多。Ki-67的表達(dá)與肺癌結(jié)節(jié)直徑、分葉征、毛刺征均呈中度正相關(guān)（r=0.664、0.539、0.521，均 P＜0.01），與胸膜凹陷征呈弱正相關(guān)（r=0.3，P＜0.01），與肺癌結(jié)節(jié)空泡征無(wú)相關(guān)性（r=0.142，P ＞0.05）。

表1 Ki-67的表達(dá)與MSCT征象的比較

3 討論

21世紀(jì)初世界衛(wèi)生組織公布了不同類(lèi)型的肺癌患病率情況，其中占首位的是肺腺癌，發(fā)生率為31.5%。目前數(shù)據(jù)顯示，亞洲人群中腺癌在臨床和病理分期中占到了64%[2]。肺腺癌的組織學(xué)生長(zhǎng)方式為癌細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，逐漸向周?chē)M織浸潤(rùn)。故隨著其病理分級(jí)的進(jìn)展，肺腺癌的CT表現(xiàn)從癌前病變的局限性純磨玻璃密度影，到大小和密度不斷的增加[3]，最后發(fā)展為實(shí)性病變。

隨著分子醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于肺癌基因的研究越來(lái)越深入，相應(yīng)的腫瘤治療也由傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物轉(zhuǎn)向針對(duì)不同基因靶點(diǎn)的靶向藥物，從而將癌癥治療推向了一個(gè)新階段。肺癌尤其是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的靶向治療已成為研究熱點(diǎn)。細(xì)胞增殖失控是惡性腫瘤的特征之一，檢測(cè)腫瘤細(xì)胞增殖狀態(tài)對(duì)探討腫瘤生物學(xué)特性、協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療及估計(jì)預(yù)后有重要意義。而腫瘤細(xì)胞的增殖情況可用Ki-67表達(dá)來(lái)評(píng)估[4]。鄭典寶等[5]建立裸鼠人腎癌細(xì)胞移植瘤模型，向腫瘤細(xì)胞內(nèi)注入pSilencer-Ki-67重組質(zhì)粒，發(fā)現(xiàn)腫瘤體積明顯縮小，為以Ki-67為靶點(diǎn)的肺癌基因治療提供了新的思路。有研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67最開(kāi)始表達(dá)于細(xì)胞周期的G1后期，至S后期逐漸開(kāi)始增加，于G2、M期達(dá)高峰，后期迅速下降，且Ki-67抗原半衰期約1h或更短，可在整個(gè)有絲分裂期被檢測(cè)到，結(jié)果穩(wěn)定可靠[6]。

近年來(lái)研究顯示，Ki-67作為細(xì)胞增殖的標(biāo)志，被國(guó)內(nèi)外許多研究者證實(shí)其與肺癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。Ki-67高表達(dá)與肺癌的分化、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Ki-67的表達(dá)可預(yù)測(cè)肺癌的預(yù)后及指導(dǎo)臨床決策[7]。李夢(mèng)穎等[8]利用能譜CT碘基物質(zhì)分析肺腺癌與Ki-67的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)能譜CT碘基物質(zhì)分析在評(píng)估腫瘤增殖能上可以對(duì)Ki-67進(jìn)行補(bǔ)充。

但目前的研究主要集中在Ki-67的表達(dá)在不同病理類(lèi)型之間的差異上，對(duì)于肺腺癌范圍內(nèi)不同類(lèi)型之間表達(dá)的差異關(guān)系至今還不是很清楚，尤其是Ki-67的表達(dá)和肺腺癌不同類(lèi)型之間以及與MSCT征象之間有無(wú)相關(guān)性，至今未見(jiàn)明確報(bào)道。

本研究選取肺腺癌的不同病理類(lèi)型與Ki-67表達(dá)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)AIS組Ki-67表達(dá)程度為＜5%（100%）；MIA 組 Ki-67表達(dá)程度＜5%（51.5%）,較 AIS組明顯下降，表達(dá)程度為5%（45.5%），較AIS組明顯上升；IAC組Ki-67表達(dá)程度＜5%為3%，較前兩組明顯下降，表達(dá)程度5%為13%，表達(dá)程度10%為33%，表達(dá)程度≥20%為51%，較前兩組明顯上升，采用Goodman-Kruskal Gamma方法分析，G值為0.976，說(shuō)明由AIS到MIA再到IAC，惡性程度的增加，Ki-67表達(dá)程度也在增加，筆者推測(cè)可能是隨著肺腺癌惡性程度的增加，細(xì)胞增殖旺盛，腫瘤生長(zhǎng)速度加快，Ki-67表達(dá)程度隨之增加。

同時(shí)本研究對(duì)比肺腺癌Ki-67的表達(dá)與MSCT征象的相關(guān)性，經(jīng)Spearman相關(guān)分析表明，Ki-67的表達(dá)與肺腺癌結(jié)節(jié)密度增加呈高度正相關(guān)，即隨著腫瘤密度的增加（純磨玻璃-混雜磨玻璃-實(shí)性密度）Ki-67表達(dá)程度明顯增多，推測(cè)原因可能是隨著Ki-67表達(dá)增加，細(xì)胞增生活躍，腫瘤內(nèi)部細(xì)胞數(shù)量增加，細(xì)胞之間間隙減少，空氣含量減低，因此在CT上表現(xiàn)為密度逐漸增加，直到成為完全實(shí)性結(jié)節(jié)。Ki-67的表達(dá)與肺癌結(jié)節(jié)直徑、分葉征、毛刺征呈中度正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.664、0.539、0.521。推測(cè)原因可能是隨著 Ki-67 表達(dá)增加，細(xì)胞增生活躍，直徑增大，腫瘤開(kāi)始向外膨脹，由于周?chē)∪~間隔及血管/支氣管的阻擋，出現(xiàn)分葉征，同時(shí)對(duì)周?chē)M織出現(xiàn)浸潤(rùn)，出現(xiàn)毛刺征象。而Ki-67表達(dá)胸膜凹陷征呈弱正相關(guān)，與空泡征無(wú)相關(guān)性。分析原因可能是由于胸膜凹陷在病理上是腫瘤浸潤(rùn)間質(zhì)，上皮細(xì)胞向腫瘤間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化移行即間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）[9]，促進(jìn)了腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞增殖，腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（cancer-associated fibroblasts，CAF）產(chǎn)生攣縮力[10]，從而使得結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)收縮力而形成胸膜凹陷惡性征象，與腫瘤的增殖關(guān)系不密切?？张菡鞯牟±砘A(chǔ)是腫瘤內(nèi)未被癌組織取代的含氣肺組織，未閉細(xì)支氣管，而Ki-67表達(dá)增加，細(xì)胞增生活躍，能夠迅速填充含氣肺組織，因此Ki-67的表達(dá)與空泡征無(wú)相關(guān)性。

綜上所述，不同病理類(lèi)型肺腺癌Ki-67表達(dá)不同，隨著腫瘤惡性程度的增加，Ki-67表達(dá)逐漸增加；同時(shí)肺腺癌的MSCT征象與Ki-67表達(dá)有一定關(guān)系，腫塊直徑越大，密度越高，分葉及毛刺越明顯，越能提示腫瘤組織中Ki-67高表達(dá)。因此，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)的MSCT檢查即可間接反映肺腺癌的增殖活性，從而為腫瘤的早期診斷、靶向治療及其預(yù)后判斷都有很高價(jià)值。