單曉瑩

兒童恒牙陸續(xù)開始萌出的年齡約6歲，需要3～5年牙根才能發(fā)育完全。兒童替牙期常缺乏口腔衛(wèi)生意識、存在牙齒發(fā)育異常等，萌出的年輕恒牙易在外傷、嚴重齲病等情況下發(fā)生牙髓感染，嚴重時還會引發(fā)根尖周感染，尤其是畸形中央尖折斷、外傷的情況下。傳統(tǒng)根尖誘導成形術對于根尖敞口較大的年輕恒牙治療效果欠佳，牙髓血運重建術通過形成類牙髓樣組織促進年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖閉合，療效較好[1-4]。因此，牙髓血運重建術的順利開展對年輕恒牙的保留與行使功能至關重要。由于臨床在牙髓血運重建術過程中預處理根管時常常只是單純通過超聲蕩洗、根管藥物沖洗，并沒有機械預備根管，無法創(chuàng)造手術所需的無菌環(huán)境，因此要想創(chuàng)造更有利的無菌操作環(huán)境就必須應用強效根管消毒藥物[5]?；诖?，本研究比較不同根管消毒藥物用于年輕恒牙牙髓血運重建術的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年8月至2019年8月在本院行牙髓血運重建術治療的年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎患兒60例（60顆年輕恒牙）。納入標準：（1）均具有齊全的病歷資料；（2）根尖孔直徑均在1mm及以上；（3）牙根均未發(fā)育完全。排除標準：（1）患兒有其他系統(tǒng)性疾?。唬?）有藥物過敏史；（3）牙根折斷。使用的根管消毒藥物為三聯(lián)抗生素糊劑、氫氧化鈣、氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑，各20例。3組患兒性別、年齡、患牙情況、患牙感染程度、牙齒發(fā)育Nolla鈣化分期比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 3組患兒均行牙髓血運重建術治療。局部麻醉下運用橡皮障有效隔離患牙，常規(guī)去腐、開髓、揭髓頂，建立髓腔通路；清理牙髓，用2.5%次氯酸鈉溶液沖洗每個根管5min，然后用滅菌注射用水超聲沖洗，沖洗過程中針頭和根尖冠方相距2mm以上，嚴格避免沖洗液毒性刺激根尖周組織中的干細胞。用無菌棉將根管捻干燥，三聯(lián)抗生素糊劑組患兒用三聯(lián)抗生素糊劑（甲硝唑、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星，3 者配比為1∶1∶1）使用螺旋輸送器導入根管內封藥1～2周，氫氧化鈣組患者用氫氧化鈣使用螺旋輸送器導入根管內對根管封藥1～2周，氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組患兒用氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑（1∶1）使用螺旋輸送器導入根管內根管封藥1～2周?；純悍馑幤诮Y束后復檢，無炎癥感染情況后均去除暫封物，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗根管，然后用滅菌注射用水超聲沖洗（沖洗過程中針頭仍與根尖冠方相距2mm以上），去除根管內封藥，進行干燥處理后使用儀器輕刺根尖周組織，使血液充盈根管至釉牙本質界下方1mm，等待血液凝固后使用IRoot BP（愛汝特預混合根管修復生物陶瓷材料，加拿大IBC公司）封閉根管，樹脂充填窩洞。

表1 3組患兒性別、年齡、患牙情況、患牙感染程度、牙齒發(fā)育Nolla鈣化分期比較

1.3 療效評定標準 患兒治療6個月后隨訪拍牙齒X線片。（1）成功：患兒治療后患牙不適癥狀完全消失，臨床檢查無松動、叩痛，牙齦黏膜無瘺管、紅腫等體征，X線片檢查具有較厚的根管壁、較長的牙根，無根尖周組織病變。（2）失?。夯純褐委熀蠡佳啦贿m癥狀雖然消失，但是牙根仍然沒有繼續(xù)發(fā)育，患牙有瘺管、疼痛等根尖周再感染癥狀出現(xiàn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，多組比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組患兒治療成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三聯(lián)抗生素糊劑組、氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組患兒治療成功率分別為80.0%（16/20）、75.0%（15/20），均高于氫氧化鈣組[50.0%（10/20），P＜0.05]，但三聯(lián)抗生素糊劑組與氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組治療成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組患兒中典型患兒治療前后患牙X線片見圖1-3。

圖2 氫氧化鈣組典型患兒治療前后患牙X線片（a：治療前；b：治療后）

圖3 氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組典型患兒治療前后患牙 X 線片（a：治療前；b：治療后）

3 討論

對于牙髓血運重建術來說，根管系統(tǒng)的徹底消毒至關重要。為了保證根尖乳頭和干細胞在血運重建過程中能發(fā)揮作用，一般情況下對根管極少或不進行機械預備。因此，臨床僅能通過根管沖洗和消毒、封藥來獲得根管內的無菌環(huán)境。三聯(lián)抗生素糊劑、氫氧化鈣是臨床常采用的根管消毒藥物。

氫氧化鈣具有強堿性，能夠破壞細菌的細胞膜和蛋白質結構，對大多數(shù)牙髓病相關病原體具有良好的抗感染作用[7]。它同時具有良好的生物相容性、較高的使用安全性，在臨床應用的根管消毒藥物中應用最廣。但因它具有吸濕性、蛋白水解特性，同時還會破壞羥基磷灰石晶體和牙本質膠原纖維之間的連接，會影響牙根堅固性，增加根折風險[7]。有研究表明，氫氧化鈣還會殺傷殘留的干細胞[8]。這必然會對牙髓血運重建術的治療效果造成不良影響。同時，雖然氫氧化鈣有很明顯的消毒效果，但并不能消除根管內所有的感染微生物。

三聯(lián)抗生素糊劑是一種混合制劑，組成成分為米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、甲硝唑、蒸餾水。它具有良好的抗感染性，能夠向牙本質全厚彌散，將根管深層牙本質感染有效去除。動物實驗證實，三聯(lián)抗生素糊劑能夠將根管中至少99%的菌落去除，用0.02mg/L三聯(lián)抗生素糊劑對根管進行消毒后，根管內無細菌定植的患者占總數(shù)的75%左右[9]。這能為牙髓血運重建術提供無菌的根管環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，將三聯(lián)抗生素糊劑應用于牙髓血運重建術中可獲得更好的根冠壁增厚效果[10]。和氫氧化鈣相比，三聯(lián)抗生素糊劑能夠進一步改善牙髓血運重建術的臨床療效。本研究結果表明，三聯(lián)抗生素糊劑組患兒治療的成功率高于氫氧化鈣組，與上述研究結果相符。但是，三聯(lián)抗生素糊劑同樣具有干細胞毒性，并且由于三聯(lián)抗生素糊劑在根管內封藥后變色明顯，易與根管內感染物質混淆，較難去除，給重建術的臨床實施過程帶來較大麻煩，同時術后非常容易引起牙冠變色。本研究中，筆者嘗試應用氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑作為另一種根管消毒藥物。研究結果表明，氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組患兒治療成功率亦高于氫氧化鈣組，而三聯(lián)抗生素糊劑組和氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組患兒治療成功率差異無統(tǒng)計學意義。說明氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑根管藥劑與三聯(lián)抗生素糊劑一樣，其對牙髓血運重建術中的根管消毒效果均較好。原因可能是因為：替硝唑屬于新型且高效的硝基咪唑類衍生物，與甲硝唑同屬，是抗厭氧菌的有效藥物，應用后能有效抑制和殺滅牙髓炎及根尖周炎中最常存在的厭氧菌。氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑應用加強了單獨應用氫氧化鈣對根管的消毒作用。同時，氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑根管藥劑在根管內與感染壞死物質相對容易區(qū)分，相較三聯(lián)抗生素糊劑容易去除，可以為臨床操作帶來方便。

綜上所述，三聯(lián)抗生素糊劑、氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑用于年輕恒牙牙髓血運重建術根管消毒的臨床效果均優(yōu)于氫氧化鈣，尤其是氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑的應用在臨床上值得推廣。