周瑛 閔重函 張樞宏 周能 俞慧婷 潘勁松 徐昕

老年人頜骨骨質(zhì)情況較差，牙缺失后頜骨骨缺損對口腔科種植治療造成很大困擾，影響治療進(jìn)程和效果。目前臨床上應(yīng)用多種骨移植材料和生物制劑進(jìn)行骨缺損填充，特別是富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）凝膠的局部填充是研究熱點[1]。本研究以牙種植術(shù)前需骨床準(zhǔn)備、骨增量的老年患者為研究對象，比較PRP聯(lián)合同種異體骨骨粉與自體髂骨移植治療骨缺損的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年2月至2016年1月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院收治的存在上頜骨牙缺失、骨缺損，需要行骨增量手術(shù)為牙種植術(shù)提供骨床的老年患者20例（57個種植位點）。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇上頜牙缺失、骨缺損老年患者，經(jīng)位點保留治療和牙周基礎(chǔ)治療4周以上探診深度仍≥5mm，需進(jìn)行翻瓣骨移植術(shù)。骨缺損范圍僅限于牙缺損處牙槽骨，不涉及鄰牙牙根，由口腔科全景牙X線片和CT影像學(xué)確診存在牙槽骨缺損，口腔科手術(shù)視野下確認(rèn)病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮外傷所致的牙槽骨缺損；（2）患者存在嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病無法耐受手術(shù)切開或麻醉操作；（3）全身或局部腫瘤、結(jié)核等侵襲性疾病，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松（骨密度值＜0.40g/cm）；（4）手術(shù)操作區(qū)域存在嚴(yán)重的活動性感染；（5）各種其他原因無法實施或接受牙槽骨骨增量手術(shù)、或手術(shù)后患者無法按復(fù)診周期接受影像學(xué)復(fù)查或行二期種植手術(shù)。其中采用PRP聯(lián)合同種異體骨骨粉治療骨缺損的10例（A組），采用自體髂骨移植治療骨缺損的10例（B組）。兩組患者治療前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)嘉興市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PRP制備 參考文獻(xiàn)Weibrich等[2]采用的gurasan-type PRP制備方法。用含有0.5ml抗凝劑（ACD-A）的真空采血管從患者外周靜脈中抽吸6ml靜脈血，以1 500r/min離心20min，用巴氏管吸取上部血漿及靠近界面下3～5mm的紅細(xì)胞，移入另一管中，再次以2 000r/min離心10min，可見在底部紅細(xì)胞上沉積有棕色物質(zhì)，即為血小板沉積層，用巴氏管吸取上部大部分血漿，剩下約0.5ml搖勻后即為所需的PRP（經(jīng)血細(xì)胞分析儀分析，該方法獲取的PRP中血小板濃度約為正常血液的7～10倍）；按9∶1比例加入0.1ml由1 000U牛凝血酶和1ml 10%氯化鈣溶液配制的激活劑，2s后成稀薄凝膠狀，即PRP凝膠。檢測血小板計數(shù)，并與自身全血比較，分離得到的PRP所含血小板的濃度均達(dá)到全血的7倍以上。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

1.2.2 自體髂骨取骨 于B組患者髂前上棘位置作局部浸潤麻醉，直達(dá)髂骨。尖刀切開皮膚及軟組織約0.5～1cm，血管鉗作適當(dāng)分離后根據(jù)取骨量要求插入相應(yīng)直徑的取骨套筒，抵達(dá)骨面后拔除內(nèi)芯，插入環(huán)鉆，敲擊并旋轉(zhuǎn)入骨質(zhì)，傾斜搖擺后拔出，可按需求多次多處取骨，取骨后骨面以骨蠟填塞止血，縫合皮膚切口。

1.2.3 牙槽骨缺損位置骨床準(zhǔn)備和骨增量內(nèi)植物植入 尖刀切開牙齦，以微型骨挫或磨鉆將骨缺損位置硬化骨去除，使骨床新鮮化，表面毛糙并有新鮮出血。A組患者單純?nèi)⊥N異體骨骨粉（拜歐金，BIO-GENE，北京大清西格科技有限公司）和PRP凝膠攪拌混合后填塞于骨缺損位置。B組患者將所取的髂骨松質(zhì)骨填塞骨缺損，敲打壓實緊密后將髂骨皮質(zhì)骨塊封堵骨缺損表面。所有患者骨缺損區(qū)域填塞后外覆生物可吸收膜（拜歐金，BIO-GENE，北京大清西格科技有限公司）并縫合牙齦。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 內(nèi)植物填充骨缺損后骨愈合情況 以骨缺損填充區(qū)域CT值反映骨愈合情況。本研究采用美國通用電氣公司CT儀自帶圖形測量軟件，以術(shù)后1、3個月隨訪時CT的DICOM影像數(shù)據(jù)，在同等窗寬窗距和放大率下（W2 000，L500，Ma91.20）以同側(cè)左右相對區(qū)域正常牙槽骨區(qū)域內(nèi)CT值的平均值作為正常骨質(zhì)標(biāo)示，測量同組病例原骨缺損腔隙和填充治療后最大內(nèi)切圓的CT值，取多層平掃結(jié)果的均值，標(biāo)示骨缺損區(qū)填充后骨質(zhì)變化情況。

1.3.2 新生骨組織對種植體的初始把持力 所有患者骨缺損填充完畢，CT確認(rèn)骨愈合后二期行牙種植手術(shù)。種植體植入后以O(shè)sstell ISQ測量儀測量種植體的穩(wěn)定性參數(shù)（ISQ值），以明確新生骨組織對種植體的初始把持力。牙種植術(shù)后向患者宣教種植體保養(yǎng)和口腔衛(wèi)生。

1.3.3 種植體穩(wěn)定性

1.3.3.1 種植體邊緣骨吸收程度 患者在牙種植術(shù)后即刻、術(shù)后半年、術(shù)后1年、術(shù)后2年拍攝種植牙X線片，通過自帶圖形系統(tǒng)，在放大比率下測量牙種植體底部到牙冠近遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)木嚯x，通過與術(shù)后即刻的基準(zhǔn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，得出骨吸收量的平均值，以測算不同方式骨增量后種植體邊緣骨吸收的程度。

1.3.3.2 種植體周圍齦溝探診深度 以種植體長軸為基準(zhǔn)，在與長軸平行的平面上，用刻度牙周探針對種植體周圍齦溝的唇、近中、遠(yuǎn)中、舌4個位點進(jìn)行探診，并記錄各個點相應(yīng)的數(shù)據(jù)，得出平均值。

1.3.3.3 種植體周圍齦溝出血指數(shù) 在種植體周圍齒齦邊緣下1mm，用牙周探針尖端探入，平行齒齦邊緣滑動后等候25s，觀察齒齦溝出血情況，參考Mombelli等[3]的方法進(jìn)行評估：0為無出血，1為點狀出血，2為齦溝內(nèi)線狀出血，3為重度出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組內(nèi)各時間點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者牙種植術(shù)前后骨缺損填充區(qū)域CT值比較 兩組患者術(shù)前骨缺損區(qū)域的CT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，A組患者骨缺損填充區(qū)域CT值較正常骨質(zhì)高（P＜0.05），但組內(nèi)各時間點骨缺損填充區(qū)域CT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，B組患者骨缺損填充區(qū)域CT值與正常骨質(zhì)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且組內(nèi)各時間點骨缺損填充區(qū)域CT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者填充骨量和牙種植術(shù)后的ISQ值比較 兩組患者填充骨量和牙種植術(shù)后的ISQ值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），即兩組患者骨性愈合后對種植體的初始把持力比較無明顯差異，見表3。

2.3 兩組患者牙種植術(shù)后種植體邊緣骨吸收程度比較 A組患者牙種植術(shù)后不同時間點種植體邊緣骨吸收程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且種植體邊緣骨吸收程度隨時間延長而有上升趨勢（均P＜0.05）。B組患者牙種植術(shù)后不同時間點種植體邊緣骨吸收程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，A組患者牙種植術(shù)后不同時間點種植體邊緣骨吸收程度均較B 組多（均 P＜0.05），見表 4。

2.4 兩組患者術(shù)后種植體周圍齦溝探診深度比較 組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后不同時間點種植體周圍齦溝探診深度比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后不同時間點種植體周圍齦溝探診深度比較亦均無統(tǒng)計學(xué)差異（均 P＞0.05），見表 5。

2.5 兩組患者術(shù)后種植體周圍齦溝出血指數(shù)比較 組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后不同時間點種植體周圍齦溝出血指數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后不同時間點種植體周圍齦溝出血指數(shù)比較亦均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表6。

表2 兩組患者牙種植術(shù)前后骨缺損填充區(qū)域CT值比較（Hu）

表3 兩組患者填充骨量和牙種植術(shù)后的ISQ值比較

表4 兩組患者牙種植術(shù)后種植體邊緣骨吸收程度比較（mm）

表5 兩組患者術(shù)后種植體周圍齦溝探診深度比較（mm）

表6 兩組患者術(shù)后種植體周圍齦溝出血指數(shù)比較

3 討論

老年患者的骨質(zhì)存在其特殊性，除基礎(chǔ)疾病外，正常頜骨多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，也就是邊緣骨皮質(zhì)較薄，內(nèi)部骨小梁纖細(xì)[4]，而伴有牙缺失、骨缺損的患者其種植區(qū)骨質(zhì)條件更差，且老年患者口腔維護(hù)能力下降，帶來諸多口腔衛(wèi)生問題?？谇恍l(wèi)生問題會加快骨喪失、誘發(fā)種植體周圍炎等，直接影響種植體成功率[5]。因此老年牙周骨缺損的修復(fù)是臨床牙周治療的難點，在牙周治療、位點保護(hù)之后的植骨填充、骨增量治療是牙種植手術(shù)的前提，如何高效地手術(shù)增加骨量，為種植體提供足量的骨包容和力學(xué)支持是臨床研究的熱點[6]，這直接影響老年患者牙種植后的效果。

目前臨床上常用的骨移植材料有自體骨和同種異體骨。前者通過額外的手術(shù)切口，取自體松質(zhì)骨或部分皮質(zhì)骨。由于頜骨局部缺損而需取骨的量較小，髂骨取骨手術(shù)操作較為方便，是良好的取材位置。自體活性骨填充缺損，不僅有完美的組織相容性，骨愈合速度較快，也能提供良好的骨質(zhì)質(zhì)量[7]。PRP聯(lián)合同種異體骨骨粉是以異體骨為框架，PRP為成骨細(xì)胞誘導(dǎo)材料，實現(xiàn)新骨生長填充缺損的方案[8]。PRP中血小板源性生長因子有刺激骨髓基質(zhì)細(xì)胞有絲分裂、促進(jìn)受植區(qū)毛細(xì)血管的生成和刺激單核巨噬細(xì)胞的趨化作用[9]，加速膠原纖維合成，抑制破骨細(xì)胞形成，對組織的愈合和新骨的形成均有促進(jìn)作用[10]。有文獻(xiàn)提示聯(lián)合PRP的同種異體骨植骨較既往單一的同種異體骨骨粉填充骨缺損差異有統(tǒng)計學(xué)意義，影像學(xué)顯示前者新生骨顯著，而后者為較多移植物殘余[11]，在病理學(xué)觀察上誘導(dǎo)新生的骨小梁寬度和礦化程度均提示PRP的顯著作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均填充了骨缺損區(qū)域，填充骨量比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但兩種填充存在質(zhì)地和密度上的差異性。A組植骨的本質(zhì)是無生物活性的死骨，可以極度提高局部的含鈣量，使CT值高于正常骨質(zhì)，在各觀察點上沒有出現(xiàn)大幅度脫鈣或骨增量情況，填充區(qū)域的CT值持續(xù)穩(wěn)定。B組是完全生物相容的自體髂骨，植骨后密度接近正常骨質(zhì)。而在觀察過程中，術(shù)后1個月出現(xiàn)CT值的下降又回升的情況，但不影響觀察時間段上骨質(zhì)的整體趨勢，這是手術(shù)后血腫機(jī)化后松質(zhì)骨活性連接的表現(xiàn)，相當(dāng)于骨痂初步形成這一階段[13]。

種植體周圍邊緣骨吸收是牙種植術(shù)后常見問題之一，也是評價種植體成功率指標(biāo)之一，種植體的種類、位置和患者的性別等都會造成邊緣骨吸收程度的不同，在術(shù)后第1年邊緣骨吸收程度＜2mm，之后每年邊緣骨吸收程度＜0.2mm都屬于正常骨改建[14]。對于老年患者，由于骨質(zhì)疏松和激素水平的低下，邊緣骨吸收的程度和范圍變動可能更大一些。本研究結(jié)果可見B組較A組種植體周圍邊緣骨吸收程度小，自體髂骨有更好的組織相容性和穩(wěn)定性。本研究提示如果老年患者牙種植術(shù)前行PRP聯(lián)合同種異體骨骨粉移植時建議盡可能打壓植骨，不僅可以增高局部骨量，而且能夠減少二次骨丟失的程度。

老年患者因為自身基礎(chǔ)疾病、長期吸煙、口腔維護(hù)能力下降和口腔衛(wèi)生意識減弱等原因，口腔環(huán)境較青年患者復(fù)雜，牙種植術(shù)后種植體周圍炎的發(fā)生也非常普遍，這也是老年患者牙種植術(shù)后出現(xiàn)骨吸收、種植體失穩(wěn)，影響治療滿意度的潛在原因[15]。本研究結(jié)果表明在經(jīng)過良好的術(shù)后口腔衛(wèi)生宣教和隨訪的前提下，根據(jù)周圍齦溝出血指數(shù)和周圍齦溝探診深度來判斷種植體周圍牙齦組織健康程度和齦溝結(jié)合上皮的牢固程度，兩組患者比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

盡管存在組織學(xué)優(yōu)勢，B組患者需要額外的消毒鋪單、局麻下的髂骨切口、特殊的取骨器械，這給患者造成額外的痛苦、又增加手術(shù)醫(yī)師工作量。通過儀器的共振頻率分析獲得ISQ值來判斷種植體穩(wěn)定性，評估植骨填充后骨長入下種植體的穩(wěn)定性，實際上是間接地評價新生骨的生物力學(xué)質(zhì)量[16]。結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后的ISQ值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以滿足種植牙使用過程中的各種生物力學(xué)要求。因此從這一方面可以認(rèn)為，PRP+同種異體骨骨粉移植手術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便簡單，易于醫(yī)患雙方接受，因而適于被臨床廣泛運用。

綜上所述，選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，針對臨床實際需要，選擇PRP+同種異體骨骨粉或自體髂骨移植填充局部骨缺損，均可以達(dá)到良好質(zhì)量的骨生長，為老年頜骨骨缺損患者行牙種植術(shù)提供良好的骨床。