周維 李學(xué)淵 李苗鐘 胡浩良

臨床上經(jīng)常會(huì)遇到各種形式的手指軟組織缺損，指動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣是近年來(lái)修復(fù)手指軟組織缺損常用的手術(shù)方式[1-4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是根據(jù)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)，以指體側(cè)方距離指間關(guān)節(jié)1cm左右為皮瓣關(guān)鍵點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取有一定的盲目性，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著高頻彩色多普勒超聲在皮瓣外科的深入應(yīng)用，可以術(shù)前對(duì)皮瓣穿支進(jìn)行定位、標(biāo)記，做到精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，減少供區(qū)損傷。然而指動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣的穿支細(xì)小，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于高頻彩色多普勒超聲對(duì)指動(dòng)脈穿支的相關(guān)研究報(bào)道不多。寧波市第六醫(yī)院2016年1月至2019年6月收治手指軟組織缺損患者25例，術(shù)前應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲對(duì)指動(dòng)脈穿支進(jìn)行體表定位，手術(shù)時(shí)間縮短，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2019年6月寧波市第六醫(yī)院手外科收治的手指軟組織缺損患者25例，術(shù)前均應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲對(duì)指動(dòng)脈穿支進(jìn)行體表定位（超聲組）。選取同期應(yīng)用傳統(tǒng)方式設(shè)計(jì)切取指動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣的25例患者作為傳統(tǒng)組。兩組患者性別、年齡、皮膚缺損面積、皮瓣切取面積、皮瓣手術(shù)距離受傷時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 采用PHILIPQ7彩色超聲診斷儀（美國(guó)飛利浦公司），應(yīng)用線陣探頭，頻率5～18MHz，調(diào)節(jié)至最為敏感且不產(chǎn)生噪音狀態(tài)，并固定其參數(shù)值，操作者為同一位超聲科醫(yī)師。將患手平放于檢查床上，調(diào)整手的姿勢(shì)至合適的位置，使探頭與要檢查的指動(dòng)脈走行盡可能平行、貼合。使用高頻彩色多普勒超聲顯示指動(dòng)脈的長(zhǎng)軸切面，然后旋轉(zhuǎn)探頭，顯示指動(dòng)脈的短軸切面。自指動(dòng)脈的近端向遠(yuǎn)端緩慢移動(dòng)探頭，尋找發(fā)向指背的穿支，發(fā)現(xiàn)穿支后測(cè)量穿支的直徑。然后旋轉(zhuǎn)探頭再次顯示指動(dòng)脈的長(zhǎng)軸切面并觀察穿支特征，記錄穿支血管來(lái)源、數(shù)量、管徑、走行方向、血流動(dòng)力學(xué)等特點(diǎn)，比較穿支管徑粗細(xì)、流速快慢及與缺損創(chuàng)面的距離。選擇管徑粗、流速快、距離創(chuàng)面近的穿支作為皮瓣最佳穿支血管，并在體表予以標(biāo)記。

1.2.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，根據(jù)各皮膚缺損創(chuàng)面繪出樣布。超聲組以術(shù)前超聲定位的穿支為皮瓣血管蒂，在指體側(cè)方偏背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。傳統(tǒng)組根據(jù)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)，以指體側(cè)方距離指間關(guān)節(jié)1cm左右為皮瓣關(guān)鍵點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣。根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)先從掌側(cè)掀起皮瓣，在深筋膜下尋找指動(dòng)脈的背側(cè)穿支，選擇皮瓣遠(yuǎn)端1條未損傷穿支作為皮瓣的血管蒂，如果穿支血管較細(xì)小或者已損傷，繼續(xù)向近端游離尋找合適的穿支。術(shù)中測(cè)量穿支實(shí)際位置與術(shù)前定位穿支位置偏差。確定穿支蒂后掀起皮瓣另一側(cè)，繼續(xù)游離皮瓣，保留指背穿支之間的血管鏈在皮瓣內(nèi)，結(jié)扎切斷其他穿支。游離皮瓣至僅留血管蒂與指體相連，穿支蒂周圍保留少許筋膜，松開(kāi)止血帶確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好，記錄皮瓣切取時(shí)間。選擇最小的旋轉(zhuǎn)角度旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，供區(qū)如無(wú)法直接縫合則行游離植皮。皮瓣旋轉(zhuǎn)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)如有蒂部周圍纖維束帶壓迫血管蒂，需將束帶切斷后再旋轉(zhuǎn)皮瓣，確保血管蒂無(wú)卡壓。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療，烤燈保暖，臥床3～5d，密切觀察皮瓣顏色、溫度、張力及毛細(xì)血管反流情況，術(shù)后2周拆線。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察超聲組術(shù)前每條指動(dòng)脈探測(cè)到的直徑0.2mm以上穿支數(shù)。用直尺測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前定位穿支位置與術(shù)中穿支實(shí)際位置偏差，記錄兩組患者皮瓣切取時(shí)間。觀察皮瓣成活情況、質(zhì)地及外觀。按英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)感覺(jué)恢復(fù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定皮瓣感覺(jué)恢復(fù)情況：S1：深感覺(jué)恢復(fù)；S2：部分淺痛覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù)，保護(hù)性感覺(jué)恢復(fù)，但有皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象；S3：淺痛覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù)，保護(hù)性感覺(jué)恢復(fù)，但無(wú)皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮瓣結(jié)果比較 超聲組和傳統(tǒng)組患者術(shù)前定位穿支位置與術(shù)中穿支實(shí)際位置偏差分別為（0.18±0.09）和（0.52±0.27）cm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.59，P＜0.01）。超聲組和傳統(tǒng)組患者皮瓣切取時(shí)間分別為（24.8±4.3）和（31.0±5.1）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.16，P＜0.01）。超聲組術(shù)前每條指動(dòng)脈探測(cè)到（1.94±0.70）條直徑0.2mm以上穿支。術(shù)后22例皮瓣順利成活；3例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，予以拆線、抬高患肢等處理后，2例成活，1例部分壞死，予以換藥等處理后愈合。術(shù)后隨訪6～12（8.76±1.77）個(gè)月，皮瓣蒂部平整，外形滿意，質(zhì)地柔軟，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)：S13例，S213例，S39例。傳統(tǒng)組術(shù)后21例皮瓣順利成活；4例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，予以拆線、抬高患肢等處理后，3例成活，1例部分壞死，予以換藥等處理后愈合。術(shù)后隨訪6～12（9.00±1.81）個(gè)月，皮瓣蒂部平整，外形滿意，質(zhì)地柔軟，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)：S12例，S215例，S38例。

2.2 超聲組典型病例分析 患者，男，63歲。因擠壓傷致右中環(huán)指指腹皮膚軟組織缺損2h入院。入院后急診行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后8d因右中環(huán)指指腹皮膚軟組織缺損行清創(chuàng)，指動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)環(huán)指創(chuàng)面，中指游離植皮術(shù)。術(shù)前應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲探測(cè)右環(huán)指指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支，在中節(jié)遠(yuǎn)端探測(cè)到1條指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支（圖1）。術(shù)中見(jiàn)右環(huán)指末節(jié)指腹偏橈側(cè)皮膚軟組織缺損，缺損大小約2.0cm×1.5cm，指骨外露（圖2），清創(chuàng)后在右環(huán)指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)、中節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)橈背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，大小約3.5cm×2.0cm（圖3）。沿皮瓣掌側(cè)緣切開(kāi)，掀起皮瓣探尋指固有動(dòng)脈及其背側(cè)穿支，在中節(jié)遠(yuǎn)端找到1條背側(cè)穿支，與術(shù)前超聲定位位置偏差為0.2cm，保留穿支周圍少許筋膜組織，保護(hù)穿支及其血管鏈，切開(kāi)皮瓣另一側(cè)，以背側(cè)穿支及其周圍少許筋膜組織為蒂，游離皮瓣至僅留血管蒂與指體相連（圖4）。皮瓣旋轉(zhuǎn)約160°后覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面，供區(qū)及中指游離植皮，皮瓣血運(yùn)良好（圖5）。術(shù)后6個(gè)月隨訪見(jiàn)皮瓣色澤、質(zhì)地優(yōu)良，外形滿意，感覺(jué)恢復(fù)至S3（圖6）。

3 討論

圖1 彩色多普勒超聲探測(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支

圖2 右中環(huán)指皮膚缺損情況

圖3 設(shè)計(jì)皮瓣

圖4 切取皮瓣

圖5 皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖6 術(shù)后6個(gè)月皮瓣隨訪情況

手指軟組織缺損是手外科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題，合適的皮瓣覆蓋對(duì)于保留指體長(zhǎng)度和外觀都至為重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用指動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損[1-4]。指動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣是依靠指動(dòng)脈背側(cè)支順行供血的皮瓣，具有手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，血供可靠，供區(qū)損傷小，皮瓣外觀、質(zhì)地良好等優(yōu)點(diǎn)。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在手指近節(jié)及中節(jié)有2～3條較為恒定的指背穿支，分支位于關(guān)節(jié)近遠(yuǎn)側(cè)1cm左右，且呈對(duì)稱分布，其中近節(jié)指背動(dòng)脈管徑約0.3～0.5mm，中節(jié)約0.2～0.4mm[5]。這些研究為臨床設(shè)計(jì)指動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。既往報(bào)道中，主要是根據(jù)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取有一定的盲目性，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

如何精準(zhǔn)地設(shè)計(jì)、切取指動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣，術(shù)前進(jìn)行精確的穿支定位尤為重要。但是由于指動(dòng)脈穿支較細(xì)小，關(guān)于高頻彩色多普勒超聲對(duì)指動(dòng)脈穿支的相關(guān)研究報(bào)道不多，因此，術(shù)前如何對(duì)指動(dòng)脈穿支進(jìn)行精確定位是目前臨床急需解決的問(wèn)題。目前，臨床上應(yīng)用于術(shù)前評(píng)估皮瓣穿支血管的解剖學(xué)信息和術(shù)前定位最為廣泛的是彩色多普勒超聲和CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）[7-8]。CTA 是被稱為穿支皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但該技術(shù)費(fèi)用高，操作較復(fù)雜，具有較大輻射劑量，部分患者還存在對(duì)比劑過(guò)敏現(xiàn)象，同時(shí)對(duì)于管徑＜0.5mm的穿支顯影并不理想[10]。高頻彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、廉價(jià)、多切面掃查的特點(diǎn)，其最大優(yōu)勢(shì)是可以提供血管動(dòng)力學(xué)信息，包括穿支位置、口徑、灌注模式、方向、速度等。通過(guò)超聲造影技術(shù)能夠探測(cè)到的血管明顯增多，微小血管得以顯示，最細(xì)的管徑可達(dá)到0.3mm[11]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用彩色多普勒超聲探測(cè)指動(dòng)脈穿支，可以探測(cè)到直徑0.2mm以上穿支[12]。高頻彩色多普勒超聲的不足之處在于檢查時(shí)間長(zhǎng)，要求操作者熟悉皮瓣及其穿支血管的局部解剖，需要有一定的耐心。本研究由高年資超聲科醫(yī)師與手外科醫(yī)師共同配合，術(shù)前應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲探測(cè)指動(dòng)脈穿支，對(duì)穿支進(jìn)行定位、標(biāo)記。超聲組術(shù)前定位穿支位置與術(shù)中穿支實(shí)際位置偏差為（0.18±0.09）cm，偏差較小，術(shù)中一般不需要調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)。而傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是根據(jù)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，以指體側(cè)方距離指間關(guān)節(jié)1cm左右為皮瓣關(guān)鍵點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取有一定的盲目性。傳統(tǒng)組術(shù)前定位穿支位置與術(shù)中穿支實(shí)際位置偏差為（0.52±0.27）cm，術(shù)中需要根據(jù)穿支的實(shí)際位置調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)，增加了供區(qū)損傷，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲組皮瓣切取時(shí)間為（24.8±4.3）min，傳統(tǒng)組皮瓣切取時(shí)間為（31.0±5.1）min，超聲組比傳統(tǒng)組更加節(jié)省手術(shù)時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，術(shù)前應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲可以對(duì)指動(dòng)脈穿支進(jìn)行精確地定位，有助于精準(zhǔn)地設(shè)計(jì)、切取皮瓣，避免皮瓣切取的盲目性，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，減少了供區(qū)損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，但是目前病例有限，需要進(jìn)一步積累和總結(jié)。

由于指動(dòng)脈穿支較細(xì)小，增加了操作難度，在應(yīng)用彩色多普勒超聲探測(cè)穿支血管時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）因指動(dòng)脈穿支細(xì)小不易探測(cè)到，應(yīng)選擇較低的速度標(biāo)尺，一般將速度標(biāo)尺設(shè)置在2.0cm/s以下；（2）結(jié)合動(dòng)脈搏動(dòng)特點(diǎn)及頻譜多普勒確定指動(dòng)脈穿支；（3）測(cè)量穿支直徑時(shí)，應(yīng)在短軸切面并將圖像放大后測(cè)量，減少誤差。

綜上所述，對(duì)于手指軟組織缺損，術(shù)前應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲可以對(duì)指動(dòng)脈穿支進(jìn)行精確地定位，術(shù)中在指體側(cè)方偏背側(cè)精準(zhǔn)設(shè)計(jì)、切取皮瓣，避免了皮瓣切取的盲目性，減少了供區(qū)損傷，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后效果滿意。