劉芳 張玉芳 韓菁 夏昕懿

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，而陰道鏡的應(yīng)用對宮頸癌預(yù)防具有里程碑式的意義。陰道鏡檢查有助于減少不必要的盲法活檢和宮頸錐切術(shù)。雖然目前臨床上陰道鏡檢查廣泛開展，但其準確性和可重復(fù)性受到一定限制。趙健等[1-2]建立的R-way（R表示紅色，w表示白色，a表示異常血管，y表示黃色）系統(tǒng)是基于病理組織學(xué)的標準陰道鏡檢查程序的評估系統(tǒng)，通過觀察應(yīng)用不同溶液后宮頸上皮的染色效果，幫助陰道鏡醫(yī)師準確識別高級別病變或可疑癌，為降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率提供技術(shù)保障。本研究采用R-way系統(tǒng)對宮頸病變行陰道鏡診斷，與宮頸活檢病理學(xué)診斷對比，分析R-way系統(tǒng)的陰道鏡圖像特點，評估其在宮頸病變中的診斷價值，以期為臨床診治提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015年1月至2019年8月在嘉興市第二醫(yī)院婦科門診進行陰道鏡檢查和宮頸活檢的患者987例，年齡17～85（41.9±12.4）歲。宮頸基液細胞學(xué)（TCT）檢查結(jié)果包括未見上皮內(nèi)細胞病變（NILM）、非典型鱗狀細胞-意義不明確（ASC-US）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、非典型鱗狀細胞-不除外高度（ASC-H）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和鱗狀細胞癌（SCCA）。其中將NILM、ASC-US及LSIL歸為非高級別病變，ASCH、HSIL及SCCA歸為高級別病變。陰道鏡檢查適應(yīng)證包括異常宮頸細胞學(xué)檢查結(jié)果、高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）陽性、血性白帶或接觸性出血等可疑臨床表現(xiàn)。排除標準：宮頸非鱗狀上皮病變者，既往有宮頸病變治療史，盆腔放射或子宮切除術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者行陰道鏡檢查前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TCT和HPV檢測 將宮頸采樣拭子和HPV采樣拭子（寧波華萊斯醫(yī)療器械有限公司）置入宮頸管內(nèi)，輕旋6～10圈，收集宮頸外口和宮頸管脫落細胞及HPV，將其置入不同的細胞保存液瓶內(nèi)（杭州海世嘉生生物科技有限公司，豪洛捷醫(yī)療科技有限公司），洗涮10遍以上，蓋瓶蓋送檢。采用液基薄層細胞2000制片機（豪洛捷醫(yī)療科技有限公司）制片。2位細胞病理學(xué)醫(yī)師獨立分析TCT檢查結(jié)果，報告方式采用2014年宮頸/陰道細胞學(xué)診斷系統(tǒng)（TBS）。HR-HPV檢測：Cervista HR-HPV試劑和設(shè)備均由美國Hologic Inc公司提供，根據(jù)產(chǎn)品說明進行操作。

1.2.2 陰道鏡檢查 陰道鏡檢查由2位具有5年以上工作經(jīng)驗且接受過R-way系統(tǒng)診斷培訓(xùn)的陰道鏡主治醫(yī)師進行。C6型理邦電子陰道鏡（深圳理邦精密儀器股份有限公司）記錄陰道鏡檢查的全高清視頻文件，便于臨床研究和分析。

R-way系統(tǒng)評估方法及步驟：患者取膀胱截石位，暴露宮頸及陰道穹隆；以0.9%氯化鈉注射液清除宮頸表面黏液分泌物，行轉(zhuǎn)化區(qū)類型評估如下。Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)：轉(zhuǎn)化區(qū)完全位于宮頸口外且全部可見。Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)：轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸口內(nèi)，借助工具可見。Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)：轉(zhuǎn)化區(qū)完全位于宮頸口內(nèi)，有時即使借助工具也無法完全暴露清楚。Ⅰ、Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)歸類為可見，Ⅲ型為不可見。使用和不使用綠色濾鏡捕獲當前圖像以評估“紅色”（R），即宮頸表面有血管顯現(xiàn)的區(qū)域，包括生理性和異常新生血管；5%醋酸棉球浸濕宮頸表面50s，在60s、90s、120s捕獲圖像，觀察2min內(nèi)醋白上皮的變化，如為持續(xù)性或增厚，該特征被定義為“白色”（w）；檢查異常血管：粗鑲嵌、粗大血管及非典型血管是否出現(xiàn)在醋酸區(qū)域中，簡稱為“a”；Lugol’s碘溶液涂滿宮頸，檢查碘攝取，“黃色”（Y）為沒有碘攝取。

1.3 宮頸組織病理學(xué)診斷分類 2位經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師分析所有的組織病理學(xué)診斷結(jié)果，根據(jù)2014年WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中宮頸癌前期病變的命名及分級變化診斷[3]。病理學(xué)診斷結(jié)果分為正?；蛄夹愿淖?、低級別病變（LSIL）、高級別病變（HSIL）、宮頸癌。HSIL+指 HSIL、宮頸癌，LSIL+指 LSIL、HSIL、宮頸癌。

1.4 R-way系統(tǒng)診斷HSIL+的原則 采集陰道鏡的檢查圖像，依據(jù)上述特征進行關(guān)聯(lián)對比，基于病理的“比對數(shù)據(jù)庫”智能分析，將檢查過程中出現(xiàn)的紅厚白、紅白A、紅白黃、出血作為R-way系統(tǒng)評估HSIL+的4項依次診斷依據(jù)[2]，見圖1（插頁）。對病變嚴重病灶以活檢鉗夾單點或多點獲得足夠?qū)m頸組織。陰道鏡圖像未顯示上述特征，但宮頸表面或?qū)m頸管有出血，則行宮頸隨機活檢及宮頸管搔刮。

1.5 觀察指標 （1）分析R-way系統(tǒng)陰道鏡診斷與宮頸組織病理學(xué)診斷的一致性；（2）分析R-way系統(tǒng)對不同等級宮頸病變的診斷效能；（3）分析R-way系統(tǒng)對HSIL+診斷不足的危險因素。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用加權(quán)Kappa值評估診斷結(jié)果的一致性。通過分析靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Youden指數(shù)比較診斷效能。單因素和多因素logistic回歸分析影響R-way系統(tǒng)對HSIL+診斷不足的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 R-way系統(tǒng)陰道鏡診斷與宮頸組織病理學(xué)診斷一致性分析 R-way系統(tǒng)陰道鏡診斷和宮頸組織病理學(xué)診斷在689例患者（69.81%）中完全匹配，且一致性加權(quán)Kappa值為0.614（95%CI：0.570～0.658，P＜0.05）。組織病理學(xué)診斷為正?；蛄夹浴SIL、HSIL或?qū)m頸癌的患者中，陰道鏡診斷與病理學(xué)診斷的一致性分別為69.35%（362/522），72.20%（213/295），80.60%（108/134）和77.78%（28/36），4者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.340，P＞0.05）。陰道鏡對186例患者診斷過度（18.84%，186/987），90例診斷不足（9.12%，90/987），32例（18.82%，32/170）HSIL+診斷不足，見表1。

表1 R-way系統(tǒng)陰道鏡診斷與宮頸組織病理學(xué)診斷一致性分析

2.2 R-way系統(tǒng)對不同等級宮頸病變的診斷效能分析 以宮頸組織病理學(xué)診斷為金標準，R-way系統(tǒng)診斷HSIL+的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、ROC-AUC、Youden指數(shù)均高于LSIL+。

表2 R-way系統(tǒng)對不同等級宮頸病變的診斷效能分析

2.3 R-way系統(tǒng)對HSIL+診斷不足的危險因素分析 宮頸組織病理學(xué)診斷為HSIL+170例，R-way系統(tǒng)對HSIL+診斷不足32例，單因素分析顯示TCT和HRHPV結(jié)果并非是R-way系統(tǒng)HSIL+診斷不足的危險因素（均P＞0.05），而絕經(jīng)后、Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)、薄醋白、單點活檢是R-way系統(tǒng)HSIL+診斷不足的危險因素（均P＜0.05），多因素分析顯示絕經(jīng)后、Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)及單點活檢是R-way系統(tǒng)HSIL+診斷不足的獨立危險因素（均P＜0.05），見表 3。

表3 R-way系統(tǒng)對HSIL+診斷不足的危險因素分析

圖1 R-way系統(tǒng)評估HSIL+的診斷依據(jù)（a、b、c、d依次表示：紅厚白、紅白A、紅白黃、出血）

3 討論

3.1 R-way系統(tǒng)診斷HSIL+的原則 R-way系統(tǒng)診斷宮頸病變的原則是在宮頸上皮內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常細胞和異常血管[4]。通過觀察3種溶液實驗的組織病理學(xué)改變反應(yīng)出的圖像顏色變化，與R-way特征關(guān)聯(lián)對比，完成陰道鏡診斷，指導(dǎo)可疑宮頸高級別病變或可疑癌的活檢。異常細胞的判定是應(yīng)用醋酸后，出現(xiàn)的醋白上皮，其持續(xù)時間越長、越濃厚提示病變嚴重。異常血管的判定則是醋白上皮表面的粗大點狀血管、鑲嵌和非典型血管，或者宮頸表面或?qū)m頸管內(nèi)出血。異常細胞顯著增生的厚醋白（紅厚白），細胞增生不明顯的薄白，同時合并異常血管（紅白A），無異常血管但碘試驗呈現(xiàn)亮黃、芥末黃（紅白黃）及出血共同構(gòu)成R-way系統(tǒng)診斷HSIL+的指標。R-way系統(tǒng)通過對陰道鏡圖像顏色變化（紅厚白、紅白A、紅白黃、出血）的識別診斷HSIL+。這些圖像特征對于基層醫(yī)院的醫(yī)生來說更容易掌握，有利于減少誤診，實用性較強。

3.2 R-way系統(tǒng)對HSIL+的診斷價值 臨床中如何有效使用R-way系統(tǒng)指導(dǎo)陰道鏡定向活檢對診斷宮頸病變具有很大價值。陰道鏡醫(yī)師的首要任務(wù)是提高陰道鏡診斷HSIL+的準確度，以降低罹患宮頸癌的風險。本研究通過對987例患者行陰道鏡檢查，比較R-way系統(tǒng)的陰道鏡診斷與其引導(dǎo)下宮頸定位活檢的組織病理學(xué)的準確度。分析結(jié)果顯示宮頸癌、HSIL、LSIL、正常/良性的總體準確度為69.81%（689/987），4者之間無統(tǒng)計學(xué)差異，提示R-way系統(tǒng)指導(dǎo)的陰道鏡診斷相對穩(wěn)定客觀，不隨病變嚴重程度而變化，減少了不同經(jīng)驗水平的陰道鏡醫(yī)師檢查產(chǎn)生的差異，檢查結(jié)果有更好的一致性。這與以往陰道鏡診斷與病理學(xué)診斷報道的結(jié)果相當[5-7]，說明R-way系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中的可行性。

本研究結(jié)果顯示，R-way系統(tǒng)指導(dǎo)陰道鏡檢查的靈敏度較高，并且能夠在80.1%的病例中區(qū)分健康宮頸和任何宮頸病變；然而，特異度不高為0.693，會引起過度檢查，導(dǎo)致對患者進行不必要的宮頸活檢，可能會增加患者的醫(yī)療費用。從另一方面來看R-way系統(tǒng)診斷HSIL+的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值、ROC-AUC、Youden指數(shù)均高于LSIL+，提示陰道鏡檢查診斷HSIL較LSIL具有更高的價值。且R-way系統(tǒng)診斷HSIL+的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為0.812、0.775、0.829和0.952，與先前的報道結(jié)果相符[8-9]，證實該系統(tǒng)是一個很好的檢出HSIL+的方法。這在臨床管理方面很重要，因為HSIL和LSIL的臨床管理存在顯著差異。2012年美國陰道鏡檢查與宮頸病理學(xué)會共同制定的宮頸癌前病變管理指南，LSIL可以隨診觀察為主，HSIL+危險度較高，需進行相應(yīng)治療[10]。

3.3 R-way系統(tǒng)對HSIL+診斷不足的相關(guān)因素分析 Zhang等[11]報道陰道鏡對HSIL+的漏診率為0.58，過診率為14%，并認為臨床癥狀、細胞學(xué)結(jié)果、陰道鏡診斷、活檢數(shù)量等因素可能是陰道鏡對HSIL診斷不足的危險因素。既往研究報道陰道鏡對HSIL+診斷不足率為0.58～0.467[7，11-13]，本研究中 R-way 系統(tǒng)對 HSIL+診斷不足率為18.82%，在文獻報道范圍內(nèi)。對HSIL+診斷不足的危險因素行多因素分析，結(jié)果顯示絕經(jīng)后、Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)及單點活檢是R-way系統(tǒng)對HSIL+診斷不足的獨立危險因素。

因絕經(jīng)后患者宮頸鱗狀上皮向頸管內(nèi)移行，鱗柱交界顯示不清，陰道鏡難以發(fā)現(xiàn)可疑病變，因而準確度下降，容易出現(xiàn)診斷不足，故對絕經(jīng)后患者需聯(lián)合R-way系統(tǒng)圖像特征等其他因素減少HSIL+的漏診。曹倩文等[14]認為絕經(jīng)后Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)的宮頸癌漏診率（6.4%）明顯高于Ⅰ型和（或）Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)（1.5%，P＜0.05）。本研究結(jié)果也提示R-way系統(tǒng)對HSIL+診斷不足與Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)有關(guān)，僅宮頸組織取樣容易漏取，故對于高度懷疑宮頸病變的Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者，多點活檢和宮頸管搔刮術(shù)有助于HSIL+的檢出率。Wentzensen等[15]對690例接受陰道鏡檢查的患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰道鏡檢測HSIL的靈敏度隨活檢次數(shù)的增加而顯著增加，單點、兩點及三點活檢的靈敏度分別為0.606、0.856和0.956。臨床中發(fā)現(xiàn)行陰道鏡檢查時活檢標本數(shù)目越少，所取得的組織內(nèi)包含有病變的宮頸范圍越少，漏診率增高，反之如增加活檢數(shù)，HSIL+檢出的準確度會增加。TCT和HRHPV與R-way系統(tǒng)診斷HSIL+無明顯關(guān)系，原因可能為只有HR-HPV長期持續(xù)性感染才會導(dǎo)致HSIL進而發(fā)展為宮頸癌，而一過性感染會通過自身的免疫力清除而治愈。而TCT具有靈敏度不高但特異性高的特點，即存在一定的漏診率。R-way系統(tǒng)對厚醋白、薄醋白建立了嚴格的質(zhì)控系統(tǒng)[2]。醋白試驗在單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義，但多因素分析顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明醋白試驗可能在R-way系統(tǒng)診斷HSIL+不足中有影響，但不是重要的獨立危險因素。臨床上需強化陰道鏡醫(yī)師的技能培訓(xùn)，提高R-way系統(tǒng)陰道鏡圖像的準確識別能力。

3.4 局限性評估 本研究存在幾點不足之處。首先，本研究為回顧性研究，難以避免會存在回憶性偏倚，這可能會導(dǎo)致某些結(jié)果存在偏差。其次，不能排除觀察者之間的差異。最后，宮頸活檢是從可疑病變中取出的，沒有對照樣品，沒有將陰道鏡診斷與宮頸錐切術(shù)/子宮切除術(shù)患者的最終組織病理學(xué)結(jié)果對照分析。

R-way系統(tǒng)作為一種新的客觀評價陰道鏡圖像、分級診斷宮頸病變的系統(tǒng)，有其自身的特點：診斷系統(tǒng)流程化，臨床操作簡單，容易掌握。本研究結(jié)果顯示，R-way系統(tǒng)診斷HSIL+的靈敏度較高，但存在一定的漏診率。絕經(jīng)后、Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)及單點活檢是影響R-way系統(tǒng)對HSIL+診斷不足的危險因素。目前對評估R-way診斷系統(tǒng)的研究仍是有限的，需要進一步的前瞻性研究評估陰道鏡的診斷結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床。