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        胺碘酮致室上性心動過速頻繁發(fā)作一例

        2020-07-01 03:32:22王世杰李郁張慶軍何金山段江波李學(xué)斌

        王世杰 李郁 張慶軍 何金山 段江波 李學(xué)斌

        患者女性,53歲,因“間斷心悸30 年,加重1 周”入院,患者30年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸,呈現(xiàn)突發(fā)突止,無胸悶、胸痛、呼吸困難,無頭暈及黑矇等不適,持續(xù)1~3 min后可自行緩解,未診治;近1周患者自覺上述癥狀發(fā)作頻繁,性質(zhì)同前,持續(xù)1 h左右自行恢復(fù),就診于當?shù)蒯t(yī)院,行心電圖檢查提示窄QRS波心動過速(心室率150次/分),ST-T 改變(圖1),靜脈點滴胺碘酮720 mg心動過速終止,繼續(xù)口服胺碘酮200 mg,每天3次治療,后患者癥狀發(fā)作頻次增加,間隔時間逐漸縮短,入院前2天幾近無休止發(fā)作,為進一步診治,收入本科行射頻消融術(shù)治療。入院后體格檢查:體溫:36.4℃,脈搏:78 次/分,呼吸:18 次/分,血壓:120/80 mm-Hg,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕啰音;心臟濁音界不大,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖(入院):竇性心律,大致正常心電圖(圖2)。

        患者心動過速發(fā)作心電圖與竇性心律心電圖比較,提示為:短RP心動過速,RP′約120 ms,考慮為房室旁路參與的心動過速,遂行電生理檢查:心室刺激未見遞減傳導(dǎo),CS 7-8逆?zhèn)鰽 波領(lǐng)先,且早于His導(dǎo)聯(lián)逆?zhèn)鰽 波,并可誘發(fā)心動過速;心房刺激未見跳躍現(xiàn)象,未誘發(fā)心動過速,診斷:左側(cè)房室旁路,遂行射頻消融術(shù),心動過速終止(圖3)。

        討論陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是臨床常見的心律失常,其中房室折返性心動過速和房室結(jié)折返性心動過速合計占到PSVT 的90%。折返性心動過速的持續(xù)性出現(xiàn),首先需要滿足折返發(fā)生的三要素,功能或解剖學(xué)上的折返環(huán)路,單向阻滯和緩慢傳導(dǎo)。其中緩慢傳導(dǎo)的作用,是為了延長折返環(huán)路各部分組織傳導(dǎo)總時間,并使其大于各組織的有效不應(yīng)期,若折返過程中遇到部分組織的不應(yīng)期,或者某一組織發(fā)生阻滯情況,就會導(dǎo)致折返終止。

        圖1 心動過速發(fā)作時心電圖

        圖2 竇性心律心電圖

        胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥,并兼有一類、二類及四類抗心律失常藥的特點。胺碘酮的藥理機制是延長心臟組織的動作電位時程和有效不應(yīng)期,從而達到減慢傳導(dǎo)的目的,并利于折返激動的消除。因此,胺碘酮具有廣譜抗心律失常的作用,不管是自律性增加,還是折返激動導(dǎo)致快速性心律失常,均有較好的療效[1-2]。

        無休止性心動過速是指在較長時間的心電監(jiān)測或記錄時間內(nèi),心動過速占總心率的50%以上(室上性心動過速)或10%以上(室性心動過速)的心動過速。根據(jù)本例患者心電圖首先可除外室性心動過速,其次應(yīng)該與持續(xù)性反復(fù)性交界區(qū)性心動過速(permanent junctional reentrant tachycardia,PJRT)鑒別。PJRT 實質(zhì)是持續(xù)性房室折返性心動過速,是一種無休止或近乎無休止性的心動過速,可發(fā)生于任何年齡患者,多見于兒童及青年人。PJRT 通常無休止發(fā)作,但也可以短暫恢復(fù)竇性心律后,僅持續(xù)數(shù)跳就再次發(fā)作。PJRT 心電圖在Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)P′波呈現(xiàn)倒置且常增寬,提示“從低到高”的心房激動順序,RP′>P′R 其比值大于1,這與典型的房室折返性心動過速相反;電生理檢查顯示PJRT發(fā)作時逆?zhèn)餍姆考禹樞驗榉窍蛐男裕钤缂狱c常位于后間隔區(qū)域,心房、心室刺激均可拖帶或終止該心動過速。心室S1S2刺激顯示旁道存在遞減傳導(dǎo),心房刺激提示無前傳功能,三磷酸腺苷可以阻斷之[3]。

        圖3 心動過速發(fā)作時的心內(nèi)電圖

        本例患者心內(nèi)電生理檢查證實為左側(cè)旁道,且心室刺激無遞減傳導(dǎo),但患者卻發(fā)生幾乎無休止心動過速,推測與應(yīng)用胺碘酮有關(guān)。患者此次心動過速發(fā)作后,靜脈應(yīng)用胺碘酮終止PSVT,考慮為胺碘酮對房室結(jié)及旁道不應(yīng)期的延長程度不同,對房室結(jié)作用超過旁道,故靜脈應(yīng)用胺碘酮后終止PSVT 發(fā)作;此后患者持續(xù)口服胺碘酮,隨著口服胺碘酮時間延長,這時候胺碘酮對旁道不應(yīng)期延長作用超過房室結(jié),結(jié)合患者本身心電圖存在一度房室傳導(dǎo)阻滯,此時形成旁道傳導(dǎo)速度快,不應(yīng)期長,房室結(jié)傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期相對短,竇性心律下即符合折返三要素,故造成PSVT 幾近無休止發(fā)作,最后,行射頻消融術(shù)予以根治。

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