林佩達(dá),沈牮昊, 趙舟益

2001年5月～2019年5月，我科手術(shù)治療14例痛風(fēng)石致腕管綜合征患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組14例均為舟山原籍男性患者，年齡58～67歲。主訴：橈側(cè)手指麻木、無(wú)力、感覺(jué)異常、針刺感覺(jué)，夜間疼痛明顯。發(fā)病時(shí)間1～36個(gè)月。明確痛風(fēng)病史5～30年。查體：患側(cè)手掌面飽滿，橈側(cè)手指淺感覺(jué)減退；3例大魚(yú)際肌明顯萎縮；14例Tinel征均陽(yáng)性。電生理檢測(cè)：正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)延遲。X線片顯示3例局部骨質(zhì)改變。MRI檢查：腕管內(nèi)軟組織塊物，T2加權(quán)序列低至中等信號(hào)。術(shù)前血尿酸濃度426～747 μmol/L。

1.2 治療方法13例在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行腕管切開(kāi)減壓，痛風(fēng)石病灶清除，其中1例正中神經(jīng)在高倍顯微鏡下做束間松解，3例行正中神經(jīng)返支松解，可選擇性切除局部淺肌腱或橫韌帶，再用大量堿化生理鹽水持續(xù)沖洗創(chuàng)口，細(xì)線分層閉合切口，置皮片引流24 h；該4例分別同時(shí)行肘部、指間、掌指、腕背痛風(fēng)石皮下結(jié)節(jié)手術(shù)切除。1例在全身麻醉下同時(shí)行手指、肘部、足趾、膝前等四肢10余處痛風(fēng)石結(jié)節(jié)切除手術(shù)。14例同時(shí)行降尿酸治療。

2 結(jié)果

10例為腕管指淺屈肌腱層痛風(fēng)石團(tuán)塊(見(jiàn)圖1)，其中5例同時(shí)侵蝕腕橫韌帶。1例僅侵蝕腕橫韌帶痛風(fēng)石團(tuán)塊。3例為指深屈肌腱深面痛風(fēng)石團(tuán)塊，其中1例石團(tuán)塊大小3 cm×5 cm (見(jiàn)圖2)，對(duì)正中神經(jīng)擠壓明顯，神經(jīng)失血蒼白，神經(jīng)直徑僅為正常的1/2，神經(jīng)質(zhì)地偏硬。鏡下病理結(jié)果：尿酸鈉晶體、反應(yīng)性炎癥細(xì)胞和異物巨細(xì)胞以及纖維血管組織為主要特征。12例切口一期愈合，2例二期愈合?；颊呔@得隨訪，時(shí)間2～60個(gè)月。末次隨訪時(shí)，11例手指麻木癥狀完全消失，3例麻木癥狀基本消失。1例大魚(yú)際肌萎縮恢復(fù)，2例大魚(yú)際肌萎縮未見(jiàn)明顯恢復(fù)。

3 體會(huì)

與傳統(tǒng)腕管綜合征正中神經(jīng)卡壓不同，痛風(fēng)石團(tuán)塊往往對(duì)正中神經(jīng)造成輕度擠壓，壓痕相對(duì)較長(zhǎng)、較淺，神經(jīng)質(zhì)地較軟。快速、持續(xù)降低血尿酸水平至目標(biāo)值(<360 μmol/L)是圍手術(shù)期內(nèi)科治療的中心環(huán)節(jié)，聯(lián)合用藥抑制尿酸合成、促進(jìn)尿酸排泄對(duì)于長(zhǎng)病程痛風(fēng)、超高血尿酸水平患者尤為重要。筆者主張黃嘌呤氧化酶抑制劑與促尿酸排泄藥聯(lián)合使用。對(duì)于年齡相對(duì)較輕、全身?xiàng)l件及局部皮膚條件允許的患者，筆者建議全身麻醉下一期切除全身各關(guān)節(jié)、肌腱、滑囊痛風(fēng)石皮下結(jié)節(jié)，有利于減少機(jī)體總尿酸負(fù)荷，降低血尿酸濃度。

圖1 痛風(fēng)石顆粒嚴(yán)重侵蝕腕管指淺屈肌腱

圖2 術(shù)中見(jiàn)巨大的痛風(fēng)石團(tuán)塊(3 cm×5 cm)