魏學(xué)忠，丁少成，曹家俊

脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折多由高能量創(chuàng)傷引起，骨折線常累及脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)、雙髁或干骺端，往往伴有半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶及周圍軟組織損傷，嚴(yán)重者往往伴有神經(jīng)、血管損傷，并發(fā)癥多且較嚴(yán)重，治療困難[1]。若治療不當(dāng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[2]。2016年2月～2018年2月,我科采用雙鋼板結(jié)合克氏針治療30例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男22例，女8例，年齡23～58歲。左膝16例，右膝14例。骨折按照Schatzker標(biāo)準(zhǔn)分型:Ⅴ型25例，Ⅵ型5例。患者均為新鮮閉合骨折且手術(shù)指針明確，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，無(wú)手術(shù)禁忌證。傷后至手術(shù)時(shí)間7～12 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患肢術(shù)前3～5 d用冰塊冷敷，常規(guī)行跟骨牽引、抬高患肢及脫水等處理。患側(cè)膝關(guān)節(jié)常規(guī)行正、側(cè)位X線及CT三維重建檢查。待局部水腫消退、出現(xiàn)皮紋征時(shí)行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉?；贾笸雀堪卜烹妱?dòng)氣囊止血帶,取后內(nèi)側(cè)和前外側(cè)雙切口。后內(nèi)側(cè)切口自脛骨內(nèi)側(cè)緣做縱向切開(kāi)，沿脛骨內(nèi)后側(cè)脊剝離，從鵝足后方顯露骨折端，注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)。前外側(cè)切口自髕骨外緣與腓骨小頭前緣連線的中點(diǎn)起，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm，并根據(jù)骨折端的高低沿脛骨嵴外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，近端切開(kāi)髂脛束及關(guān)節(jié)囊。要求內(nèi)外側(cè)切口之間的皮橋≥7 cm，盡量不要?jiǎng)冸x兩切口之間的軟組織。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果優(yōu)先處理?yè)p傷較輕、較穩(wěn)定的一側(cè)，再處理對(duì)側(cè)。首先用小號(hào)骨膜剝離器沿著骨折塊之間的間隙進(jìn)入塌陷關(guān)節(jié)面下，將塌陷的關(guān)節(jié)面連同下面骨塊整體撬撥復(fù)位，骨缺損處用自身髂骨或同種異體骨充分植骨、夯實(shí)，并用? 2.0 mm或1.5 mm克氏針緊貼軟骨下骨固定；然后復(fù)位干骺端骨塊；最后用C臂機(jī)監(jiān)測(cè)，當(dāng)關(guān)節(jié)面及下肢力線恢復(fù)滿意后，內(nèi)側(cè)平臺(tái)均采用4～6孔的T形鋼板固定，外側(cè)選用高爾夫解剖鋼板固定，無(wú)需塑形。利用解剖鋼板及拉力螺釘使增寬的脛骨髁復(fù)位。骨折端固定后被動(dòng)伸屈、活動(dòng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)，顯示骨折端穩(wěn)定后，常規(guī)大量0.9%氯化鈉注射液沖洗傷口，逐層縫合，放置負(fù)壓引流管。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24～48 h引流量<50 ml/24 h時(shí)拔除引流管。術(shù)后第1天即行股四頭肌等張收縮及直腿抬高功能鍛煉；術(shù)后3 d行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，爭(zhēng)取第1次患膝屈曲至90°，每天做3～4次，早期活動(dòng)頻率不宜過(guò)多，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以10～20 min為佳，后期可適當(dāng)增加；12周后扶雙拐部分負(fù)重行走，直至X線片顯示骨折愈合后開(kāi)始完全負(fù)重行走。患者出院后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次，之后每3個(gè)月復(fù)查1次。

1.5 療效評(píng)價(jià)記錄切口愈合情況、骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。末次隨訪根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定臨床效果，該標(biāo)準(zhǔn)包括患者自評(píng)和醫(yī)生檢查評(píng)價(jià)2個(gè)部分，總分為30分，共4個(gè)等級(jí)，優(yōu):≥27分；良:20～26分；可:10～19分；差:6～9分。

2 結(jié)果

28例術(shù)后切口愈合良好；2例外側(cè)切口出現(xiàn)紅腫、少量滲出，經(jīng)傷口換藥及對(duì)癥處理后愈合?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4～7個(gè)月。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍:伸直-3°～0°，屈曲95°～135°；采用Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:優(yōu)19例，良8例，可3例。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折多為高能量暴力所致，特別是Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，骨折端常累及關(guān)節(jié)面、干骺端及周圍血管、神經(jīng)，給臨床治療帶來(lái)較多棘手問(wèn)題與挑戰(zhàn)，如果處理不當(dāng)可能帶來(lái)諸多并發(fā)癥。解剖復(fù)位骨折端、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、骨缺損處充分植骨是Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折治療的三大原則，可重建一個(gè)無(wú)痛、穩(wěn)定、活動(dòng)正常的膝關(guān)節(jié)。

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折因損傷瞬間暴力大，脛骨髁骨折塊移位、髁部增寬及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，患膝常高度腫脹?；颊呷朐汉髴?yīng)及時(shí)給予跟骨牽引、抬高患肢、脫水等處理，并且冰塊冷敷3～5 d，一般傷后7～12 d水腫消退后為最佳手術(shù)時(shí)間。術(shù)前常規(guī)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線及CT三維重建檢查，認(rèn)真閱片，了解骨折端移位方向、骨折塊形態(tài)及內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定性，給內(nèi)固定選擇、螺釘置入方向及手術(shù)固定順序提供重要參考。CT冠狀位、矢狀位重建可詳細(xì)提供關(guān)節(jié)面塌陷、分離的位置和方向，為術(shù)中能快速定位、準(zhǔn)確復(fù)位、精準(zhǔn)固定提供幫助。如果膝關(guān)節(jié)高度腫脹，膝前軟組織漂浮，應(yīng)避免使用雙切口雙鋼板，否則極易導(dǎo)致膝前皮膚壞死。

3.2 雙鋼板結(jié)合克氏針治療的優(yōu)點(diǎn)本研究影像學(xué)顯示，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折線常累及內(nèi)、外側(cè)柱，外側(cè)柱骨折塊常呈粉碎性，以塌陷、劈裂外移為主；內(nèi)側(cè)柱以一“關(guān)鍵骨塊”下移為主，呈倒立錐形，骨塊體積較大，穩(wěn)定性較外側(cè)柱好。內(nèi)、外側(cè)柱都存在剪切應(yīng)力，單一選用一側(cè)鋼板難以有效固定，易發(fā)生骨折塊再移位，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形發(fā)生。復(fù)位后的脛骨髁選用內(nèi)側(cè)T形鋼板結(jié)合外側(cè)高爾夫解剖鋼板固定，呈半包圍的立體固定，增加了近端固定螺釘?shù)臄?shù)量，可以有效阻擋骨折塊向兩側(cè)移位，利于雙柱穩(wěn)定。生物力學(xué)研究表明[3]，脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)、外側(cè)雙鋼板治療后所能承受的最大載荷是單純外側(cè)鋼板固定的4倍，且骨折端可即刻獲得穩(wěn)定，為早期膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉提供堅(jiān)強(qiáng)的力學(xué)基礎(chǔ)。本研究也充分證實(shí)了這一點(diǎn)。

圖1 患者，男，40歲， Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折 A、B.術(shù)前CT及X線片，顯示骨折線累及雙髁及干骺端；C.術(shù)后即刻X線片，顯示骨折端復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角、后傾角糾正滿意；D、E.術(shù)后12個(gè)月及內(nèi)固定取出術(shù)后X線片，顯示骨折愈合良好，骨折復(fù)位未丟失；F、G.術(shù)后12個(gè)月大體照片，顯示患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能良好

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折髁部多明顯增寬，主要表現(xiàn)在外側(cè)柱上，恢復(fù)髁部正常寬度也是需解決的重要問(wèn)題，選用普通解剖鋼板進(jìn)行固定具有一定優(yōu)越性，因鋼板髁部選用的是拉力螺釘，能收攏頂托髁部骨塊，使增寬平臺(tái)復(fù)位，恢復(fù)股脛的對(duì)合關(guān)系；Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面常為數(shù)枚游離骨塊，關(guān)節(jié)面骨塊處于移動(dòng)狀態(tài)，形同“一盤散沙”，近端拉力螺釘不能起到良好的固定作用，我們選用? 2.0 mm或1.5 mm克氏針在軟骨下將解剖復(fù)位的骨塊串起來(lái)固定成一個(gè)整體，并在骨塊下充分植骨、夯實(shí)，避免關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨塊再移位[4]。

3.3 術(shù)后功能鍛煉復(fù)位、固定和功能鍛煉是關(guān)節(jié)周圍手術(shù)三要素，術(shù)后早期有效的功能鍛煉是脛骨平臺(tái)骨折治療環(huán)節(jié)中重要的一節(jié)，可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但應(yīng)遵循“早活動(dòng)晚負(fù)重、循序漸進(jìn)”的原則。每次盡量增加膝關(guān)節(jié)伸屈幅度，活動(dòng)頻率不宜過(guò)多，鍛煉時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，以10～20 min 為佳，否則易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹，反而不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。后期可以適當(dāng)延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間和增加強(qiáng)度，同時(shí)注重堅(jiān)持，否則不能取得良好的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，雙鋼板結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，復(fù)位滿意，固定牢靠，能夠早期行功能鍛煉，可有效地減少并發(fā)癥，是治療脛骨平臺(tái)骨折的良好方法。