魏學忠，丁少成，曹家俊

脛骨平臺骨折是典型的關節(jié)內骨折，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折多由高能量創(chuàng)傷引起，骨折線常累及脛骨內外側平臺、雙髁或干骺端，往往伴有半月板、側副韌帶、交叉韌帶及周圍軟組織損傷，嚴重者往往伴有神經(jīng)、血管損傷，并發(fā)癥多且較嚴重，治療困難[1]。若治療不當，可導致關節(jié)畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥[2]。2016年2月～2018年2月,我科采用雙鋼板結合克氏針治療30例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男22例，女8例，年齡23～58歲。左膝16例，右膝14例。骨折按照Schatzker標準分型:Ⅴ型25例，Ⅵ型5例?；颊呔鶠樾迈r閉合骨折且手術指針明確，無神經(jīng)、血管損傷，無手術禁忌證。傷后至手術時間7～12 d。

1.2 術前準備患肢術前3～5 d用冰塊冷敷，常規(guī)行跟骨牽引、抬高患肢及脫水等處理。患側膝關節(jié)常規(guī)行正、側位X線及CT三維重建檢查。待局部水腫消退、出現(xiàn)皮紋征時行手術治療。

1.3 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉?；贾笸雀堪卜烹妱託饽抑寡獛?取后內側和前外側雙切口。后內側切口自脛骨內側緣做縱向切開，沿脛骨內后側脊剝離，從鵝足后方顯露骨折端，注意保護大隱靜脈和隱神經(jīng)。前外側切口自髕骨外緣與腓骨小頭前緣連線的中點起，至脛骨結節(jié)外側1 cm，并根據(jù)骨折端的高低沿脛骨嵴外側向遠端延伸，近端切開髂脛束及關節(jié)囊。要求內外側切口之間的皮橋≥7 cm，盡量不要剝離兩切口之間的軟組織。根據(jù)術前影像學檢查結果優(yōu)先處理損傷較輕、較穩(wěn)定的一側，再處理對側。首先用小號骨膜剝離器沿著骨折塊之間的間隙進入塌陷關節(jié)面下，將塌陷的關節(jié)面連同下面骨塊整體撬撥復位，骨缺損處用自身髂骨或同種異體骨充分植骨、夯實，并用? 2.0 mm或1.5 mm克氏針緊貼軟骨下骨固定；然后復位干骺端骨塊；最后用C臂機監(jiān)測，當關節(jié)面及下肢力線恢復滿意后，內側平臺均采用4～6孔的T形鋼板固定，外側選用高爾夫解剖鋼板固定，無需塑形。利用解剖鋼板及拉力螺釘使增寬的脛骨髁復位。骨折端固定后被動伸屈、活動患側膝關節(jié)，顯示骨折端穩(wěn)定后，常規(guī)大量0.9%氯化鈉注射液沖洗傷口，逐層縫合，放置負壓引流管。

1.4 術后處理術后24～48 h引流量<50 ml/24 h時拔除引流管。術后第1天即行股四頭肌等張收縮及直腿抬高功能鍛煉；術后3 d行膝關節(jié)伸屈功能鍛煉，爭取第1次患膝屈曲至90°，每天做3～4次，早期活動頻率不宜過多，時間不宜過長，以10～20 min為佳，后期可適當增加；12周后扶雙拐部分負重行走，直至X線片顯示骨折愈合后開始完全負重行走?；颊叱鲈汉?個月內每月復查1次，之后每3個月復查1次。

1.5 療效評價記錄切口愈合情況、骨折愈合情況、膝關節(jié)活動范圍。末次隨訪根據(jù)膝關節(jié)功能Rasmussen評分標準判定臨床效果，該標準包括患者自評和醫(yī)生檢查評價2個部分，總分為30分，共4個等級，優(yōu):≥27分；良:20～26分；可:10～19分；差:6～9分。

2 結果

28例術后切口愈合良好；2例外側切口出現(xiàn)紅腫、少量滲出，經(jīng)傷口換藥及對癥處理后愈合。患者均獲得隨訪，時間12～24個月。骨折愈合時間4～7個月。末次隨訪時，膝關節(jié)活動度范圍:伸直-3°～0°，屈曲95°～135°；采用Rasmussen評分標準評價療效:優(yōu)19例，良8例，可3例。

典型病例見圖1。

3 討論

脛骨平臺骨折多為高能量暴力所致，特別是Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，骨折端常累及關節(jié)面、干骺端及周圍血管、神經(jīng)，給臨床治療帶來較多棘手問題與挑戰(zhàn)，如果處理不當可能帶來諸多并發(fā)癥。解剖復位骨折端、堅強內固定、骨缺損處充分植骨是Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折治療的三大原則，可重建一個無痛、穩(wěn)定、活動正常的膝關節(jié)。

3.1 充分的術前準備Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折因損傷瞬間暴力大，脛骨髁骨折塊移位、髁部增寬及膝關節(jié)周圍軟組織嚴重損傷，患膝常高度腫脹?；颊呷朐汉髴皶r給予跟骨牽引、抬高患肢、脫水等處理，并且冰塊冷敷3～5 d，一般傷后7～12 d水腫消退后為最佳手術時間。術前常規(guī)行患側膝關節(jié)X線及CT三維重建檢查，認真閱片，了解骨折端移位方向、骨折塊形態(tài)及內外側的穩(wěn)定性，給內固定選擇、螺釘置入方向及手術固定順序提供重要參考。CT冠狀位、矢狀位重建可詳細提供關節(jié)面塌陷、分離的位置和方向，為術中能快速定位、準確復位、精準固定提供幫助。如果膝關節(jié)高度腫脹，膝前軟組織漂浮，應避免使用雙切口雙鋼板，否則極易導致膝前皮膚壞死。

3.2 雙鋼板結合克氏針治療的優(yōu)點本研究影像學顯示，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折線常累及內、外側柱，外側柱骨折塊常呈粉碎性，以塌陷、劈裂外移為主；內側柱以一“關鍵骨塊”下移為主，呈倒立錐形，骨塊體積較大，穩(wěn)定性較外側柱好。內、外側柱都存在剪切應力，單一選用一側鋼板難以有效固定，易發(fā)生骨折塊再移位，導致膝關節(jié)內翻或外翻畸形發(fā)生。復位后的脛骨髁選用內側T形鋼板結合外側高爾夫解剖鋼板固定，呈半包圍的立體固定，增加了近端固定螺釘?shù)臄?shù)量，可以有效阻擋骨折塊向兩側移位，利于雙柱穩(wěn)定。生物力學研究表明[3]，脛骨平臺骨折內、外側雙鋼板治療后所能承受的最大載荷是單純外側鋼板固定的4倍，且骨折端可即刻獲得穩(wěn)定，為早期膝關節(jié)伸屈功能鍛煉提供堅強的力學基礎。本研究也充分證實了這一點。

圖1 患者，男，40歲， Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折 A、B.術前CT及X線片，顯示骨折線累及雙髁及干骺端；C.術后即刻X線片，顯示骨折端復位良好，內固定位置良好，膝關節(jié)內翻角、后傾角糾正滿意；D、E.術后12個月及內固定取出術后X線片，顯示骨折愈合良好，骨折復位未丟失；F、G.術后12個月大體照片，顯示患側膝關節(jié)功能良好

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折髁部多明顯增寬，主要表現(xiàn)在外側柱上，恢復髁部正常寬度也是需解決的重要問題，選用普通解剖鋼板進行固定具有一定優(yōu)越性，因鋼板髁部選用的是拉力螺釘，能收攏頂托髁部骨塊，使增寬平臺復位，恢復股脛的對合關系；Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的關節(jié)面常為數(shù)枚游離骨塊，關節(jié)面骨塊處于移動狀態(tài)，形同“一盤散沙”，近端拉力螺釘不能起到良好的固定作用，我們選用? 2.0 mm或1.5 mm克氏針在軟骨下將解剖復位的骨塊串起來固定成一個整體，并在骨塊下充分植骨、夯實，避免關節(jié)活動時骨塊再移位[4]。

3.3 術后功能鍛煉復位、固定和功能鍛煉是關節(jié)周圍手術三要素，術后早期有效的功能鍛煉是脛骨平臺骨折治療環(huán)節(jié)中重要的一節(jié)，可以有效預防關節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，但應遵循“早活動晚負重、循序漸進”的原則。每次盡量增加膝關節(jié)伸屈幅度，活動頻率不宜過多，鍛煉時間不能過長，以10～20 min 為佳，否則易導致膝關節(jié)腫脹，反而不利于膝關節(jié)功能的恢復。后期可以適當延長鍛煉時間和增加強度，同時注重堅持，否則不能取得良好的遠期效果。

綜上所述，雙鋼板結合克氏針內固定治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，復位滿意，固定牢靠，能夠早期行功能鍛煉，可有效地減少并發(fā)癥，是治療脛骨平臺骨折的良好方法。