華長城,丁 超,王小合,武 瓊

2015年12月～2018年6月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療80例老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例患者，男22例，女58例，年齡65～96歲。左側(cè)39例，右側(cè)41例。骨折AO/OTA分型: A2.2型29例，A2.3型21例，A3.1型10例，A3.2型12例，A3.3型8例。受傷原因：摔傷61例，交通傷19例。合并傷：橈骨遠(yuǎn)端骨折4例，坐骨骨折2例。合并癥：高血壓26例，腦梗死18例，糖尿病10例，冠心病9例，慢性支氣管炎2例?；颊呷朐簳r(shí)患髖腫脹青紫，壓痛伴活動(dòng)受限，下肢短縮伴外旋90°畸形，患肢足背動(dòng)脈可捫及，足趾感覺可。合并其他部位骨折者均根據(jù)病情給予專業(yè)治療，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者經(jīng)內(nèi)科會(huì)診調(diào)理,待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)?；颊呔鶠樾迈r骨折，傷后至手術(shù)時(shí)間3～6 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊咂脚P于牽引床上。先在C臂機(jī)輔助下閉合復(fù)位，有4例粉碎性骨折采用有限切開，輔助復(fù)位。待骨折斷端復(fù)位滿意后，取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上3 cm 處向近端切開，長度約3 cm，切開皮膚、皮下組織、白色韌性筋膜后，用手指鈍性分離臀中肌。觸摸股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3偏內(nèi)為進(jìn)針點(diǎn)，擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針。C臂機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)。軟組織保護(hù)器保護(hù)下用專用電動(dòng)開口器開口，根據(jù)髓腔大小選擇合適型號(hào)PFNA主釘，手動(dòng)插入主釘，透視確定深度適當(dāng)，調(diào)整前傾角并經(jīng)瞄準(zhǔn)器打入導(dǎo)針達(dá)軟骨面下，透視導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3工作通道，側(cè)位位于股骨頸正中。擴(kuò)開股骨骨皮質(zhì)后，選擇合適長度的螺旋刀片打入股骨頸使其尖端位于股骨頭軟骨下至少5 mm，尖頂距<25 mm，鎖定螺旋刀片。股骨遠(yuǎn)端外側(cè)做長約1 cm切口，置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，擰入尾帽。沖洗并逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后12 h常規(guī)皮下注射低分子量肝素鈣抗凝，術(shù)后第1天開始予以雙下肢足底靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓，同時(shí)行患肢踝泵訓(xùn)練，并進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第2天開始股四頭肌收縮鍛煉，在身體情況許可下可坐起。根據(jù)復(fù)查X線片的骨折愈合情況決定下床時(shí)間，并指導(dǎo)患肢康復(fù)鍛煉。對(duì)于骨質(zhì)良好、骨折復(fù)位優(yōu)、固定穩(wěn)定的患者，術(shù)后3周左右建議在助行器輔助下開始部分負(fù)重鍛煉，一般術(shù)后12～16周可完全負(fù)重行走，但是骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者應(yīng)適當(dāng)延期。

2 結(jié)果

80例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為35～95 min，術(shù)中出血量為50～130 ml。1例術(shù)后3 d因感冒發(fā)生肺性腦病，1例術(shù)后4 d發(fā)生心肌梗死，2例術(shù)后1個(gè)月發(fā)生腦梗死，該4例經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科會(huì)診治療后均明顯好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后10周攝X線片復(fù)查，顯示骨折周圍骨痂形成。術(shù)后6個(gè)月患者骨折均愈合良好，未出現(xiàn)髖內(nèi)翻、斷釘、防旋螺釘切出等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月按照創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)Sanders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)59例，良14例，可6例，差1例，優(yōu)良率91.25%。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 PFNA固定的優(yōu)點(diǎn)① 髓內(nèi)固定，力臂短，減少了內(nèi)固定物承受的彎曲應(yīng)力，符合生物力學(xué)，可以早期下地。② 微創(chuàng)，出血少，傷口總長度一般不超過6 cm,肌間隙進(jìn)入，不損傷肌肉，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，不破壞骨膜，保護(hù)骨折周圍的血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合[1]。③ 螺旋刀片設(shè)計(jì)，對(duì)周圍骨質(zhì)進(jìn)行擠壓，增加了錨合力，抗旋轉(zhuǎn)，固定牢固有效，更適合于骨質(zhì)疏松的患者[2]。④ 操作簡單，主釘6°外偏角設(shè)計(jì)，更容易置入，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。本組患者優(yōu)良率達(dá)91.25%，臨床療效顯著。

3.2 PFNA固定的注意事項(xiàng)① 應(yīng)重視圍手術(shù)期管理。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者基礎(chǔ)疾病多，身體條件差，任何細(xì)小的忽視都可能影響最終的手術(shù)療效。本組1例術(shù)后3 d因感冒發(fā)生肺性腦病，1例術(shù)后4 d發(fā)生心肌梗死，2例術(shù)后1個(gè)月發(fā)生腦梗死。② 擴(kuò)髓時(shí)注意保護(hù)大轉(zhuǎn)子，否則會(huì)造成大轉(zhuǎn)子的劈裂、骨折位置的丟失，甚至手術(shù)失敗。③ 螺旋刀片正位位于股骨頸中下1/3工作通道，側(cè)位位于股骨頸正中，其尖端位于股骨頭軟骨下至少5 mm，尖頂距<25 mm。④ 嚴(yán)禁髖內(nèi)翻，否則容易出現(xiàn)螺旋刀片穿出，致內(nèi)固定物失效。

3.3 PFNA固定的技巧① 開口準(zhǔn)確。大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3偏內(nèi)為最佳進(jìn)針點(diǎn)。② 螺旋刀片位置。 股骨頸中下1/3為結(jié)構(gòu)致密的股骨距，螺旋刀片把持力強(qiáng)，能有效避免螺旋刀片的切出及髖內(nèi)翻的發(fā)生[3]。③ 骨折復(fù)位。對(duì)于有移位明顯的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，復(fù)位困難，可小切口輔助，借助剝離子按壓股骨頸或抬起遠(yuǎn)端，或者往股骨頭頸結(jié)合處打入1～2 枚斯氏針進(jìn)行聯(lián)動(dòng)復(fù)位。不強(qiáng)求解剖復(fù)位，恢復(fù)力線，糾正頸干角，但至少達(dá)到陽性支撐，即復(fù)位后髖關(guān)節(jié)正位X線片中股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)外側(cè)，從而為骨折端提供有效的力學(xué)穩(wěn)定，利于骨折愈合[4]。

圖1 患者，女，75歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA分型 A2.2型，采用閉合復(fù)位PFNA固定 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯，未見明顯骨質(zhì)破壞；B.術(shù)后第1天X線片,顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳 圖2 患者，女，68歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA分型 A2.3型，采用閉合復(fù)位PFNA固定 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折粉碎；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定在位良好；D.術(shù)后18個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好