張小剛，郭巖鳳，付 穩(wěn)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人，非手術(shù)治療需患者長期臥床，容易引發(fā)心血管疾病、墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。InterTan髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢固、可早期下床活動鍛煉等優(yōu)勢。2013年3月～2015年12月,我科采用InterTan髓內(nèi)釘治療60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例，男27例，女33例，年齡72～89歲。致傷原因：跌倒傷50例，交通傷10例。骨折AO分型：A2.2型22例，A2.3型30例，A3.3型8例。均為閉合骨折。傷后至手術(shù)時間1～5 d。

1.2 術(shù)前準備入院后均不牽引，給予補液擴容抗凝治療，合并內(nèi)科疾病者請相關(guān)科室積極會診。除了攝雙髖關(guān)節(jié)包括股骨中上段的X線片外，還需完善髖關(guān)節(jié)CT檢查及三維重建。測量髓腔直徑、頸干角及前傾角。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于牽引床，并向健側(cè)傾斜15°～20°，保持患肢與軀干10°～15°內(nèi)收，并輕度內(nèi)旋，略墊高患側(cè)臀部，以校正前傾角。C臂機透視下行骨折閉合復(fù)位，如果閉合復(fù)位失敗，及時采用克氏針、頂棒、骨鉤、Hoffman拉鉤等輔助復(fù)位固定。復(fù)位滿意后,由大轉(zhuǎn)子頂點向近端做約3 cm 縱向切口,逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜,鈍性分離臀中肌,觸及大轉(zhuǎn)子頂點,沿大轉(zhuǎn)子頂點略偏內(nèi)插入導(dǎo)針至骨折遠端骨髓腔內(nèi)，C臂機透視下調(diào)整骨折端位置及頸干角和前傾角,位置滿意后在軟組織保護器保護下電鉆磨轉(zhuǎn)擴髓。選擇合適的髓內(nèi)釘，安裝瞄準器后，C臂機透視置入主釘并調(diào)整置入深度及前傾角，位置滿意后，經(jīng)瞄準器先置入近端拉力釘?shù)奶淄埠蛯?dǎo)針，使其位于股骨頸中央，尖端在軟骨下5 mm。 然后將開口鉆沿導(dǎo)針內(nèi)套筒在其下方鉆入加壓螺釘導(dǎo)針,插入防旋桿擰入相應(yīng)的拉力螺釘,拔出防旋桿，再擰入加壓螺釘,并放松牽引，透視確認加壓效果滿意。最后置入遠端鎖釘及主釘尾帽。生理鹽水沖洗，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理預(yù)防性使用抗生素24 h，并積極抗凝治療。術(shù)后第2天開始囑患者進行肌肉主動鍛煉及伸屈踝、膝、髖功能鍛煉，盡早在床上坐起。根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后1個月復(fù)查骨折復(fù)位質(zhì)量,可扶雙拐或助行器下地活動，囑患者部分負重行走；術(shù)后3～6個月根據(jù)骨折愈合情況囑患者逐漸棄拐直至完全負重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時間45～100 min，術(shù)中出血量100～350 ml。患者均獲得隨訪，時間6～12個月。骨折均愈合，時間3～6個月。術(shù)后1例發(fā)生皮下感染，清創(chuàng)后予一次性負壓封閉式引流治療后創(chuàng)面愈合良好。無內(nèi)固定切出、螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪按Harris評分標準評定髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)15例，良38例，可7例，優(yōu)良率為88.3%。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，78歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2.2型 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.InterTan髓內(nèi)釘固定術(shù)后第2天X線片，顯示骨折位置良好；C.術(shù)后10個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖2 患者，女，76歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2.2型 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.InterTan髓內(nèi)釘固定術(shù)后X線片，顯示骨折位置良好；C.術(shù)后8個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，女，79歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A3.3型 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.InterTan髓內(nèi)釘固定術(shù)后X線片，顯示骨折對位良好；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 InterTan髓內(nèi)釘?shù)奶攸c髓內(nèi)釘近端設(shè)計成梯形的橫斷面,既能增強固定穩(wěn)定性,又能保留更多的正常骨質(zhì)和軟組織[2]。近端2枚螺釘鎖緊可以對骨折端形成線性加壓作用，組合釘?shù)南嗷タ坻i螺紋可以防止后期負重功能鍛煉時產(chǎn)生雙釘Z字效應(yīng)[3]。遠端采取發(fā)夾樣分叉設(shè)計,分散了遠端骨質(zhì)應(yīng)力,避免遠端周圍發(fā)生骨折。 InterTan髓內(nèi)釘設(shè)計具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,可有效恢復(fù)股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性并重建股骨距,使股骨頸干部保持力學(xué)平衡,適用于粉碎、復(fù)雜及骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折[4]。

3.2InterTan髓內(nèi)釘臨床應(yīng)用注意事項① 術(shù)前要多學(xué)科會診控制患者的內(nèi)科疾病，并評價手術(shù)風(fēng)險，對于一些患有多種內(nèi)科疾病的患者，手術(shù)時機選擇很重要，筆者的經(jīng)驗是若患者無明確的手術(shù)禁忌證，可爭取24～48 h手術(shù)，不必等各項生化指標均為正常，否則，可能因臥床時間延長而導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)，失去治療的最佳時機[5]。② 術(shù)前的良好復(fù)位，對手術(shù)的成功至關(guān)重要。首先行手法復(fù)位患肢在外展外旋位牽引，然后再將患肢內(nèi)收內(nèi)旋，大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折可獲得良好復(fù)位[6]。如果閉合復(fù)位失敗，術(shù)中及時采用克氏針、頂棒、骨鉤、Hoffman拉鉤等輔助復(fù)位。當用克氏針等臨時固定，克氏針偏前或偏后置入時，小心擴髓，如果感覺有阻力時，透視觀察僅拔出阻擋的克氏針。復(fù)位標準：股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位質(zhì)量不應(yīng)該是單純的強調(diào)某一方面，而是通過骨折移位(內(nèi)外、前后、旋轉(zhuǎn))角度、 頸干角、前傾角來綜合評判，達到解剖復(fù)位固然好， 但若達不到解剖復(fù)位，要達到陽性支撐[7]。Kim et al[8]等提出的復(fù)位標準更是得到了廣大學(xué)者的認同，即復(fù)位良好：正、側(cè)位皮質(zhì)之間的距離均<1個皮質(zhì)的厚度；復(fù)位尚可：正位或側(cè)位皮質(zhì)之間的距離<1個皮質(zhì)的厚度；復(fù)位欠佳：正位或側(cè)位皮質(zhì)之間的距離1個皮質(zhì)的厚度。③ 應(yīng)從股骨大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側(cè)進針，避免股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折后復(fù)位的再丟失。拉力螺釘應(yīng)位于股骨頭頸的中央或偏下后方，因為頭頸區(qū)骨質(zhì)較厚的位置是位于股骨頸后內(nèi)側(cè)的股骨距，所以螺釘越靠近股骨距，越有利于對骨折塊的把持以達到牢固固定。拉力螺釘應(yīng)距離股骨頭軟骨下5～10 mm處，因為該區(qū)域骨密度相對較高，把持力好，可減少螺釘在骨內(nèi)切割、松動的可能性，這與張保[9]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，應(yīng)用InterTan 髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有創(chuàng)傷小、固定牢固、有效對抗螺釘切出、并發(fā)癥少等優(yōu)點，有利于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。