夏良政，袁中山，朱東起

SuperPATH入路因創(chuàng)傷小、患者術后恢復快的優(yōu)勢近年逐漸應用于髖關節(jié)置換術。2015年4月～2017年4月，筆者采用SuperPATH入路雙極股骨頭置換治療37例老年股骨頸骨折患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例，男12例，女25例，年齡67～91(80.90±4.83)歲。左髖13例，右髖24例。骨折Garden 分型:Ⅱ型8例，Ⅲ型16例，Ⅳ型13例。傷后至手術時間3～9 d。

1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊邆扰P位。自股骨大轉子頂點下約2 cm 處，沿股骨中軸線向近端延伸，做長約8 cm切口。鈍性分離臀大肌，以小S拉鉤或頸椎前路直角拉鉤由后向前牽開臀中肌，由梨狀肌與臀小肌間隙入內(nèi)，顯露并做T形切口切開關節(jié)囊。2把Hohmann拉鉤插入股骨頸前、后側，牽開關節(jié)囊及周圍組織，顯露骨折端及髖臼。直視下復位股骨頸骨折，斯氏針轉子間窩處定位、判定股骨髓腔方向。采用股骨髓內(nèi)釘開口器擴大開口。使用常規(guī)髖關節(jié)置換器械進行股骨側準備:遠端髓腔擴大，近端髓腔成型。因股骨頸尚未截除有阻擋，需用刮匙刮除股骨頸內(nèi)側松質(zhì)骨。髓腔成型成功后，再行股骨頸截骨。此時Hohmann拉鉤失去作用，改用小S拉鉤或頸椎直角拉鉤顯露術野。3枚克氏針打入股骨頭，旋轉牽拉取出股骨頭，測量直徑，切除受損盂唇及股骨頭圓韌帶殘端。插入髓腔銼，C臂機透視確認股骨距截骨量、股骨柄大小及是否有內(nèi)、外翻。試頸長、安置生物型假體或水泥型假體。使用水泥型假體16例，生物型假體21例。使用水泥型假體時先注入骨水泥，再安置假體。成功后，脈沖沖洗，術野內(nèi)注射氨甲環(huán)酸溶液50 ml以減少出血。3例因有滲血情況放置引流管24 h，34例無明顯滲血未放置引流管?？p合修復關節(jié)囊、關閉切口。

1.3 術后處理無需丁字鞋、外展位等特殊限制體位。術后第2天開始鼓勵患者助行器輔助下或扶拐下地活動，術后3、6個月攝X線片復查，以后每半年復查1次。

1.4 評價指標記錄切口長度、手術時間、術中出血量。術后3、6個月采用VAS評分評價疼痛情況。術后3、6個月及末次隨訪時采用Harris評分評價髖關節(jié)功能。

2 結果

37例患者均順利完成手術。切口長度7.0～8.5(7.77±0.44)cm，手術時間50～130(96.41±23.74)min，術中出血量50～300(112.70±64.41)ml。術后輸血4例，切口脂肪液化1例。無切口感染、褥瘡、深靜脈血栓形成，無骨水泥不良反應。37例均獲得隨訪，時間6～29(16.62±1.17)個月。VAS評分術后3個月為0～3 (0.97±0.83)分，術后6個月為0～2(0.54±0.51)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3、6個月及末次隨訪時髖關節(jié)Harris評分分別為 79～91 (86.41±3.25)、84～96(91.30±2.63)、90～96(94.14±1.85)分，術后6個月與術后3個月、末次隨訪與術后6個月髖關節(jié)Harris評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時無假體松動、失敗、翻修病例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 SuperPATH入路優(yōu)點① 不切斷任何肌肉，保留了關節(jié)囊，術后患髖可以任意活動[1]，早期即可以做屈髖超過90°的深蹲，顛覆了傳統(tǒng)入路的術后康復模式。② 切口小、創(chuàng)傷小、術中出血量少，不放置引流管，可減輕疼痛，減少并發(fā)癥，術后第2～3天即可下地活動，可有效縮短住院時間，并減少治療費用[2-6]。③ 本研究結果顯示，VAS評分術后6個月與術后3個月比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6個月與術后3個月、末次隨訪與術后6個月髖關節(jié)Harris評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪時無假體松動、失敗、翻修病例。提示SuperPATH入路雙極股骨頭置換治療老年股骨頸骨折療效良好。

圖1 患者，女，88歲，右股骨頸骨折， SuperPATH入路行水泥型雙極股骨頭置換 A.術前X線片，顯示右股骨頸骨折，Garden Ⅲ型；B.術后X線片，顯示雙極股骨頭假體安置匹配良好

3.2 手術技巧及注意事項雖然SuperPATH入路優(yōu)點眾多，但其術野狹小，給操作帶來不便，存在學習曲線。筆者的手術技巧:① 患肢平放在健肢上，內(nèi)旋20°，使股骨頸軸線與切口方向一致，充分利用空間，方便操作；② 直視下解剖復位股骨頸骨折，根據(jù)股骨頸軸線方向或股骨通髁線判斷前傾角；③ 使用斯氏針、股骨近端髓內(nèi)釘開口器代替SuperPATH專用定位器，結合股骨髓內(nèi)釘技術，確定股骨髓腔的位置、方向并開口；④ 根據(jù)X線片上股骨頸骨折遠端殘端長度來估計截骨量，也可術中觸摸小轉子或股骨距來判斷，擺鋸與股骨干軸線呈45°角，即為所需截骨角，術中可透視確認，必要時可二次截骨；⑤ 髓腔銼近端(相當于股骨頭中心點)和大轉子頂點的連線與股骨干縱軸線的夾角同健側一致，確定頸長。注意事項:① 盡量減少試頸次數(shù)，爭取一步到位；② 復位時雙動頭頂面對向髖臼、滑進，避免其邊緣卡住臼緣，造成復位困難；③ 脫位時需將頭、柄整體脫出，避免頭、頸分離；④ 脫位、復位時使用紗布條或甲狀腺拉鉤牽拉股骨頸輔助，如仍有困難，進一步松解關節(jié)囊。