熊麗梅 陳雯聰 代繼宏

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地（重慶 400014）

吸入性肺炎是指口咽分泌物、胃內(nèi)容物或其他外源性異物吸入下呼吸道引起的肺部炎癥，占社區(qū)獲得性肺炎的5%～15%[1-4]。與非吸入性社區(qū)獲得性肺炎相比，其臨床表現(xiàn)不典型，病情遷延反復(fù)，常合并神經(jīng)肌肉疾病、胃腸道疾病，再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率更高，給家庭及社會(huì)帶來極大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-11]。在我國，關(guān)于非新生兒期兒童吸入性肺炎的臨床研究仍比較缺乏，至今尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因而臨床診療存在難點(diǎn)。本研究通過分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院近6年住院確診為吸入性肺炎患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，為兒童吸入性肺炎的臨床診斷及治療提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

通過電子病例系統(tǒng)回顧性收集2013年1月1日-2018年12月31日住院確診為吸入性肺炎[1]的164例患兒臨床資料。其中男性103例、女性61例；發(fā)病年齡29天～13歲，中位發(fā)病年齡7歲，其中29天～1歲20例（12.2%），～3歲72例（43.9%），～6歲32例（19.5%），～13歲40 例（24.4%）。

164例患兒中，34例合并基礎(chǔ)疾病，其中神經(jīng)系統(tǒng)異常27例（包括癲癇、驚厥待查、顱內(nèi)出血、病毒性腦炎、吉蘭-巴雷綜合征、橫貫性脊髓炎、中毒、腦外傷），先天性上氣道/消化道異常4 例（腭裂、氣管食管瘺、喉軟化癥），消化系統(tǒng)疾病2例（胃食管反流），室間隔缺損1例。

164例患兒中，141例（86.0%）有明確誤吸史，其中109例為淹溺史，13例為喂奶時(shí)嗆咳/窒息史，12例為嘔吐后嗆咳/窒息史，5 例為誤吸礦物油史，2 例為誤吸面粉和濃煙后咳嗽史。23例無明確誤吸史，但均合并神經(jīng)系統(tǒng)異常或先天性上氣道/消化道異常，有吞咽困難或意識(shí)障礙表現(xiàn)。

141例有明確誤吸史的患兒中，103例首發(fā)癥狀為發(fā)熱及咳嗽、呼吸增快、喘息等呼吸道癥狀；另38 例為驚厥、意識(shí)障礙、嘔吐、嗆奶、吞咽困難等神經(jīng)系統(tǒng)或消化道癥狀，前4位臨床表現(xiàn)為咳嗽、呼吸增快、發(fā)熱和意識(shí)障礙。23例無明確誤吸史的患兒中，22例以神經(jīng)系統(tǒng)或消化道癥狀為首發(fā)癥狀，1 例氣管食管瘺患兒以咳嗽、呼吸增快為首發(fā)癥狀，前4位臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、意識(shí)障礙、驚厥和嘔吐（表1）。164例患兒中，肺部聽診聞及啰音者91例，痰鳴音者19例，肺部聽診無異常者54例。48.2%（79/164）的患兒同時(shí)具有肺炎常見的臨床癥狀及肺部啰音。

160例患兒行胸部影像學(xué)檢查，胸部CT 83例，胸片77例，均發(fā)現(xiàn)異常。其中單側(cè)肺受累18例，左側(cè)7例，右側(cè)11例；兩側(cè)肺受累142例，其中78例為兩肺廣泛病變，余64例病變部位主要位于雙側(cè)中下肺野。肺部影像學(xué)改變以滲出性病變?yōu)橹?，斑片影、條絮影、團(tuán)絮或結(jié)節(jié)樣改變155例，磨玻璃樣改變3例，網(wǎng)格影2例，其中23例有肺葉或肺段實(shí)變，典型病變見圖1。

表1 164例吸入性肺炎患兒主要臨床表現(xiàn)[n（%）]

圖1 吸入性肺炎患兒肺部CT 表現(xiàn)

127例患兒行呼吸道病原學(xué)檢查，63例檢出單一病原體，11例檢出兩種及以上病原體。共檢出真菌6株；細(xì)菌88株，其中革蘭陰性菌64株，革蘭陽性菌24株，最常見的3種病原菌為大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，見表2。127例患兒均未行呼吸道分泌物厭氧菌培養(yǎng)。

164例患兒均使用抗菌藥物治療。147例（89.6%）使用單一抗菌藥物，其中阿莫西林克拉維酸鉀11例，第一、二代頭孢菌素16 例，哌拉西林他唑巴坦或哌拉西林舒巴坦24 例，第三代頭孢菌素或頭霉素類80例，第四代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素16例。17例（10.4%）使用多種抗生素聯(lián)合治療，其中12例使用頭孢菌素類聯(lián)合甲硝唑，4 例使用萬古霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素，1例使用亞胺培南聯(lián)合伊曲康唑。68例患兒有心肺復(fù)蘇史，59例轉(zhuǎn)入ICU治療，50例行氣管插管及機(jī)械通氣。經(jīng)過抗感染及對(duì)癥治療，142例患兒好轉(zhuǎn)出院，22例預(yù)后不良（死亡9例，放棄治療13例）。

表2 檢出病原菌組成

2 討論

吸入性肺炎的發(fā)生與誤吸密切相關(guān)。在成年人中，吸入性肺炎好發(fā)于吞咽困難/吞咽功能障礙患者[2,11]；對(duì)于發(fā)育過程中的兒童，其病因更復(fù)雜。本研究中，嬰幼兒及學(xué)齡前期兒童為就診主體，淹溺是造成誤吸的首位病因（66.5%，109/164），提示誤吸的發(fā)生與患兒的自我保護(hù)意識(shí)差及家長的看護(hù)不當(dāng)密切相關(guān)。其次，嘔吐或喂奶時(shí)嗆咳/窒息（15.2%，25/164）也較常見，且多見于嬰幼兒，可能是嬰幼兒胃腸功能及吞咽功能不成熟，易發(fā)生胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸。國內(nèi)外研究表明，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病（如癲癇）、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥甘彻芊戳鳎┘跋忍煨陨蠚獾兰膊。ㄈ绾碥浕Y）是發(fā)生誤吸的高危因素[7,9,12-13]。本研究中，34 例患兒合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或先天性上氣道/消化道異常等基礎(chǔ)疾病，其中11例有明確誤吸相關(guān)病史，余23例雖無明確吸入史但均有意識(shí)喪失或吞咽功能不協(xié)調(diào)表現(xiàn)，存在隱匿性吸入可能。因此，臨床醫(yī)師需仔細(xì)詢問病史，對(duì)于有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病及先天性上氣道疾病的患兒需評(píng)估其意識(shí)狀態(tài)及吞咽功能，警惕誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生。

雖然吸入性肺炎已被認(rèn)識(shí)多年，但其診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。原因主要有兩個(gè)，首先，不是所有患者都有確切的外源性異物吸入史或飲水、進(jìn)食嗆咳/窒息等提示誤吸的臨床表現(xiàn)；其次，吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，根據(jù)吸入物的性質(zhì)、吸入量、吸入頻率以及機(jī)體對(duì)吸入物的反應(yīng)不同，嚴(yán)重程度不一[1,4]。本研究164例患兒臨床癥狀多樣，除發(fā)熱及呼吸道癥狀外，神經(jīng)系統(tǒng)及消化道癥狀也較常見，其中36.6%（60/164）患兒以非呼吸道癥狀起病，原因可能為部分患兒合并有神經(jīng)系統(tǒng)或消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病以及部分患兒因淹溺或窒息引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。雖然吸入性肺炎為臨床診斷，但綜合分析164例患兒的臨床癥狀及肺部體征，僅48.2%（79/164）患兒同時(shí)具有肺炎常見臨床癥狀及肺部濕啰音，其中無明確誤吸史的患兒僅4例，故僅依賴臨床癥狀及肺部體征可能導(dǎo)致漏診。經(jīng)過仔細(xì)總結(jié)病史資料發(fā)現(xiàn)，大部分患兒有明確誤吸史，無明確吸入史的患兒也存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或先天性上氣道/消化道異常等易引起誤吸的危險(xiǎn)因素。同時(shí)97.6%（160/164）患兒行胸片或胸部CT檢查后均發(fā)現(xiàn)異常，其表現(xiàn)多為雙側(cè)對(duì)稱的肺部浸潤性病變，以中下肺為主，具有重力依賴性，也與既往研究結(jié)果一致[1,13]。因此，臨床癥狀及肺部體征對(duì)吸入性肺炎的提示作用有限，但吸入史的詢問、吸入風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及胸片/胸部CT檢查對(duì)吸入性肺炎的診斷至關(guān)重要。

早年的文獻(xiàn)報(bào)道，厭氧菌是吸入性肺炎的主要病原[14]，但近些年研究又發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌及銅綠假單胞菌是成人患者中常分離到的細(xì)菌[1,15-16]。在先天性上氣道疾病相關(guān)的吸入性肺炎患兒中，大腸埃希菌是最常見的病原菌[13]。一項(xiàng)關(guān)于吸入性肺炎患兒的前瞻性隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌是主要致病菌，約占78%，其中最常見的病原體是銅綠假單胞菌[17]。本研究共檢出細(xì)菌88株，以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌也不少見，最常見的病原菌為大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，符合文獻(xiàn)報(bào)道。因本研究中患兒均未行呼吸道分泌物厭氧菌培養(yǎng)，故無法明確合并厭氧菌感染的情況。但164例患兒中僅127例（77.4%）行病原學(xué)檢查，提示對(duì)病原學(xué)檢查的重視程度不夠，同時(shí)本研究中66.5%患兒有淹溺史，這類患兒吸入外界環(huán)境中微生物的概率增加，致病菌可能更復(fù)雜，因此病原學(xué)檢查必不可少。國外研究建議，吸入性肺炎患者應(yīng)根據(jù)發(fā)病地點(diǎn)（社區(qū)獲得或醫(yī)院獲得）及是否存在感染多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，待病原學(xué)結(jié)果出來后再調(diào)整[1-2]。因此，對(duì)于臨床診斷吸入性肺炎的患兒，存在細(xì)菌感染表現(xiàn)時(shí)，需經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并建議積極完善相關(guān)病原學(xué)檢查，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案。

本研究有一定的局限性。首先，本文為單中心研究，地域性強(qiáng)；其次，作為回顧性研究，部分?jǐn)?shù)據(jù)有缺失，臨床表現(xiàn)及體征可能記錄不詳盡，因未進(jìn)行呼吸道分泌物厭氧菌培養(yǎng)，厭氧菌感染情況不明確，相關(guān)結(jié)果的臨床指導(dǎo)意義有限；再者，因臨床上難以鑒別化學(xué)性吸入性肺炎與細(xì)菌性吸入性肺炎，故本研究中納入患兒可能不全為細(xì)菌性吸入性肺炎。

綜上所述，吸入性肺炎在兒童中多有明確吸入史，淹溺是首位病因，也好發(fā)于合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病及先天性上氣道異常的兒童。兒童吸入性肺炎首發(fā)癥狀可能不典型，臨床表現(xiàn)多樣，臨床癥狀及肺部體征對(duì)診斷的提示作用有限，結(jié)合其吸入史、誤吸的危險(xiǎn)因素、肺部影像學(xué)可減少漏診、誤診。近6年本地區(qū)兒童吸入性肺炎檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌也不少見，但病原學(xué)檢查的完善率偏低，在臨床工作中應(yīng)重視病原學(xué)檢查以指導(dǎo)抗生素的合理使用。