李 丹 郭孟然 劉海峰 施 靜 王怡仲 張 婷

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科（上海 200062）

自20世紀(jì)80年代末結(jié)腸鏡（colonoscopy，CFS）開始運(yùn)用于兒科以來，其作為一門先進(jìn)的醫(yī)療診斷手段，在兒科得到廣泛應(yīng)用[1]。特別是近十幾年，隨著國內(nèi)外兒科技術(shù)不斷發(fā)展，結(jié)腸鏡不僅用于兒童消化系統(tǒng)疾病的診斷中，在小兒消化道疾病的治療中也同樣起到了重要作用[2-3]。腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量與內(nèi)鏡檢查質(zhì)量密切相關(guān)，優(yōu)質(zhì)的腸道準(zhǔn)備是順利進(jìn)鏡、結(jié)腸膜觀察、準(zhǔn)確取活檢組織、標(biāo)本和結(jié)腸息肉切除的基本條件[4-5]。而低質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備會(huì)增加直腸息肉的漏檢率[6]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，有26%左右的結(jié)腸鏡檢查患兒術(shù)前腸道準(zhǔn)備不夠充分[7]。本研究主要了解住院患兒纖維結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備的現(xiàn)狀和腸道準(zhǔn)備不充分的危險(xiǎn)因素，以提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。

1 對象及方法

1.1 研究對象

以2017年8月1日至2018年3月31日在上海市兒童醫(yī)院消化科行結(jié)腸鏡檢查術(shù)的住院患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①3～18周歲；②符合行纖維結(jié)腸鏡檢查指征；③首次行纖維結(jié)腸鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心臟病、糖尿病以及全身性疾病史；②有結(jié)腸外科手術(shù)史；③有活動(dòng)性出血者；④因病情需絕對臥床者。研究對象根據(jù)腸道評分結(jié)果分為清潔度優(yōu)、良、差3 組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患兒及家屬知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 ①患兒社會(huì)人口學(xué)資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、其他病史、日常飲食以及腹部手術(shù)史等；②患兒日常排便情況：日常大便性狀，是否有便秘史；③腸道準(zhǔn)備情況：進(jìn)行飲食控制時(shí)間、禁食時(shí)間、口服瀉藥時(shí)間、飲水量、瀉藥是否完全服用、服用瀉藥后大便次數(shù)以及最后一次大便性狀、服藥后不良反應(yīng)，過程中患兒情緒等；④腸道準(zhǔn)備過程中患兒運(yùn)動(dòng)情況：服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散前、中、后患兒的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備 采用統(tǒng)一的腸道準(zhǔn)備方法。飲食管理后，在行纖維結(jié)腸鏡檢查前一天分次口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，攝入劑量為80mL/kg[8]，每隔10～15分鐘服用1次，每次服用250 mL，直至服完所有醫(yī)囑要求劑量結(jié)束。

1.2.3 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評估 采用Boston腸道準(zhǔn)備評分量表（the Boston bowel preparation scale，BBPS）[9]進(jìn)行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評估。該量表將結(jié)腸分為右側(cè)結(jié)腸、橫結(jié)腸、左側(cè)結(jié)腸3段，在進(jìn)行抽吸和灌注前分段進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：上述3 段結(jié)腸中有大量固體殘留，黏膜不可見，記為0分；有固體或液體殘留，黏膜部分可見記為1分；有棕色液體、可移動(dòng)半固體殘留，黏膜全部可見記為2分；清潔，黏膜全部可見記為3分。將每段腸道準(zhǔn)備清潔程度分為4個(gè)等級（0～3分），總分為3 段結(jié)腸評分之和，總分共9 分。最終，3 段結(jié)腸評分總分≤5分或任意一段結(jié)腸得分＜2分為清潔度差，清潔度差定義為腸道準(zhǔn)備不充分；6～7分為清潔度良；8～9分為清潔度優(yōu)，清潔度優(yōu)和良定義為腸道準(zhǔn)備充分。所有評分均由固定的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用有序logistic 回歸分析影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

最終納入研究對象198 例，其中男116 例、女82 例；平均年齡為（8.70±2.87）歲?？侭BPS 得分為（7.45±1.31）分，其中左側(cè)結(jié)腸BBPS 得分為（2.34±0.61）分，橫結(jié)腸BBPS得分為（2.53±0.67）分，右側(cè)結(jié)腸BBPS得分為（2.58±0.54）分。104例患兒腸道準(zhǔn)備清潔程度為優(yōu)，74例為良，20例為差（表1）。發(fā)生不良反應(yīng)90例，其中惡心、嘔吐17例，腹脹71例，其他2例（頭暈1例，低血糖1例）。患兒情緒安靜131例，稍有哭吵60例，哭吵不止7例。

表1 不同腸道準(zhǔn)備清潔程度組之間一般情況比較

2.2 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量分析

清潔度優(yōu)、良、差三組患兒之間便秘史，服藥后大便次數(shù)，最后一次大便性狀，不良反應(yīng)，服藥前、服藥期間、服藥后運(yùn)動(dòng)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。清潔度差組有便秘史的比例最高；清潔度優(yōu)組完全服用瀉藥比例較高，服藥后大便次數(shù)為6～15次以及＞15次的比例較高，最后一次大便性狀為清水樣的比例較高，服藥后發(fā)生惡心嘔吐的比例較高，服藥前、服藥期間、服藥后運(yùn)動(dòng)的比例較高。見表2。

將單因素分析得出的對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量有影響的相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量（差）作為因變量，采用logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素中，服藥后大便次數(shù)少、最后一次大便性狀為非清水樣、服用瀉藥期間無運(yùn)動(dòng)和沒有完全服用瀉藥是降低腸道準(zhǔn)備清潔度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

本研究顯示，在3～18周歲行纖維結(jié)腸鏡檢查的住院患兒中，腸道清潔程度為優(yōu)的僅有52.5%，等級為良的37.4%，差的為10.1%，說明目前有37.4%的住院患兒的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量仍有待提高。而10.1%的住院患兒腸道準(zhǔn)備結(jié)果差，需要重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，這與國內(nèi)研究相似[10-12]，但低于國外大部分的研究結(jié)果[13-14]。原因可能與患兒依從性及對服用聚乙二醇電解質(zhì)散的敏感性、耐受性的差異相關(guān)。服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散期間，有90例患兒發(fā)生不良反應(yīng)，其中最常見的不良反應(yīng)為腹脹，其次為惡心、嘔吐。文獻(xiàn)中也曾報(bào)道腹脹、惡心嘔吐是服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散常見的不良反應(yīng)[15]，這可能與患兒服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散時(shí)需大量飲水和藥物口感不佳有關(guān)。在腸道準(zhǔn)備中，33.5%的患兒出現(xiàn)哭鬧，其中3.5%的患兒哭鬧不止，這可能與腸道準(zhǔn)備過程給患兒帶來了一定的不舒適感，或服用聚乙二醇電解質(zhì)散引起的不良反應(yīng)有關(guān)。因此，如何在提高腸道準(zhǔn)備清潔度的同時(shí)，減少服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散不良反應(yīng)的發(fā)生率，增加患兒舒適度，在今后護(hù)理工作中值得思考和探索。

表2 腸道準(zhǔn)備過程有關(guān)影響因素分析

表3 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素logistic回歸分析

參照成人腸道準(zhǔn)備不良相關(guān)因素的研究結(jié)果[16-17]，結(jié)合少年兒童的年齡特點(diǎn)和接受結(jié)腸鏡檢查可能的情況，本研究從性別、年齡、BMI、便秘史、飲食、禁食時(shí)間、服藥飲水、最后一次大便性狀等11個(gè)方面分析了患兒腸道準(zhǔn)備不良的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別并非腸道準(zhǔn)備不良的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。有研究認(rèn)為，年齡是影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的非臨床性因素[18]，但本研究分析結(jié)果顯示年齡并非影響因素，可能與本研究納入的患兒數(shù)量較少有關(guān)，該研究中部分患兒服用腸道準(zhǔn)備藥物的依從性及耐受性都較差，因此臨床上仍應(yīng)作為重點(diǎn)監(jiān)控對象。

服藥后大便次數(shù)少、最后一次大便性狀為稀糊狀、深黃色或褐色有渣、淡黃水樣，會(huì)降低患兒腸道準(zhǔn)備的清潔度。本研究顯示，當(dāng)患兒的排便次數(shù)在6 次以上者，腸道的準(zhǔn)備情況基本都可以達(dá)到優(yōu)和良的狀態(tài)，且大便次數(shù)越多，腸道的準(zhǔn)備狀況越好，清潔度為優(yōu)的可能性越高，這與一項(xiàng)有關(guān)成人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的研究結(jié)果一致[19]。大便次數(shù)5次以上可以得到較好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，這可能與排便次數(shù)越多，患兒可排除更多的腸道殘留物，因此腸道準(zhǔn)備更好有關(guān)。最后一次大便性狀為清水樣便時(shí)患兒的腸道清潔度評分基本達(dá)到優(yōu)，準(zhǔn)備度最好，與相關(guān)研究結(jié)果一致[17]，即最后一次大便性狀為清水樣的患者BBPS評分明顯大于黃色或帶渣大便者。患兒大便呈現(xiàn)非清水樣便時(shí)，說明腸道內(nèi)尚有液體或固體殘留物未排除，從而影響了BBPS 評分。同時(shí)，利用最后一次大便性狀對腸道的清潔度進(jìn)行觀察和判斷，較為客觀準(zhǔn)確，提示管理者在臨床中可以統(tǒng)一最后一次大便性狀的分類標(biāo)準(zhǔn)，作為粗略估計(jì)腸道準(zhǔn)備清潔度的觀察指標(biāo)，及時(shí)對可能腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不佳的患兒追加腸道準(zhǔn)備護(hù)理措施，以提高腸道清潔度。

服用瀉藥期間無運(yùn)動(dòng)會(huì)降低患兒腸道準(zhǔn)備的清潔度。研究顯示，腸道清潔度為優(yōu)的患兒，93.3%都在服藥期間進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)。在用藥期間運(yùn)動(dòng)，不僅加快腸道對藥物的吸收度，同時(shí)也加快腸道的蠕動(dòng)，可以讓患兒更快、更多的進(jìn)行排便，因此腸道的清潔度準(zhǔn)備更好。沒有完全服用瀉藥會(huì)降低患兒腸道準(zhǔn)備的清潔度，反之，完全服藥的患兒腸道的準(zhǔn)備度幾乎都達(dá)到優(yōu)，這與相關(guān)研究結(jié)果相同[19]。本研究中的瀉藥是聚乙二醇電解質(zhì)散，該藥物的主要藥理作用是在4小時(shí)內(nèi)讓患兒腹瀉，從而達(dá)到清潔腸道的作用，且服用時(shí)需要分次喝大量的水，因此完全服用該藥物的患兒腹瀉程度和頻次會(huì)更高，腸道準(zhǔn)備會(huì)更好。同時(shí)該藥物會(huì)讓患兒產(chǎn)生腹脹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，給患兒帶來不適感，且兒童自我疾病認(rèn)知力不強(qiáng)，整個(gè)過程大部分是在照護(hù)者的輔助下完成。因此提示管理者應(yīng)增強(qiáng)對住院患兒照護(hù)者的健康教育力度，強(qiáng)調(diào)完全服用瀉藥以及用藥過程中運(yùn)動(dòng)的重要性，將提高患兒服藥和運(yùn)動(dòng)的依從性作為工作重點(diǎn)。

綜上，目前住院患兒的纖維結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備優(yōu)秀率并不是很高，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。患兒能否完全服用瀉藥、服藥期間是否運(yùn)動(dòng)、服用瀉藥后大便次數(shù)和最后一次大便性狀可作為評估腸道清潔度的指標(biāo)。同時(shí)提示在今后纖維結(jié)腸鏡前的腸道準(zhǔn)備工作中，要注意對服藥不良反應(yīng)的觀察，關(guān)注降低患兒不良反應(yīng)發(fā)生率；做好患兒照護(hù)者健康教育，提高患兒的服藥以及運(yùn)動(dòng)的依從性；可通過最后一次大便性狀初步評估腸道準(zhǔn)備情況，并及時(shí)采取相應(yīng)積極護(hù)理措施降低腸道準(zhǔn)備不足的風(fēng)險(xiǎn)。