鄭 蕾，張世瑜，嚴佶祺

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

甲狀腺腫瘤年齡標化發(fā)生率10萬人年平均增加20%，其中發(fā)展中國家33%，相對于發(fā)達國家(19%)增幅較大。甲狀腺疾病譜的構(gòu)成發(fā)生明顯變化，高分化甲狀腺癌與彌漫性多結(jié)節(jié)甲狀腺病增多。伴隨著甲狀腺癌發(fā)病率與檢出率不斷升高，導致外科手術(shù)病人數(shù)量增多和手術(shù)切除范圍擴大[1]。需要減輕手術(shù)對病人心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，降低醫(yī)療費用[2]。近年來，國內(nèi)越來越多的醫(yī)院在各類疾病圍術(shù)期診療過程中引入加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念。ERAS是在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)的目的，是21世紀醫(yī)學新的理念和治療康復(fù)模式，已在外科多個領(lǐng)域應(yīng)用[3-6]。本研究基于甲狀腺外科的專業(yè)特點，將ERAS理念應(yīng)用于甲狀腺外科圍術(shù)期，探討其安全有效性。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年3月至6月我院接受甲狀腺手術(shù)的病人120例，根據(jù)病區(qū)分為ERAS組(日間治療中心)和傳統(tǒng)組(甲狀腺血管外科)各60例。ERAS組中，男 15例(25%)，女 45例(75%)，平均年齡(40.6±11.5)歲；傳統(tǒng)組中，男 18 例(30%)，女 42 例(70%)，平均年齡(40.0±10.1)歲。所有調(diào)查均征得調(diào)查對象知情同意，且對所有調(diào)查資料嚴格保密。

包括如下：①病情符合甲狀腺疾病外科治療的診斷標準；②已知疾病診斷且年齡20～65歲；③有良好的認知能力，配合完成調(diào)查；④術(shù)前生活能完全自理；⑤聽力、視力正常。

不包括如下：①甲狀腺手術(shù)禁忌證，嚴重心、肺功能異常，血糖異常，頸椎病史及其他合并癥；②甲狀腺功能亢進及甲狀腺二次手術(shù)；③因精神或智力因素無法正確理解和閱讀。

二、方法

根據(jù)病人所屬病區(qū)分成ERAS組及傳統(tǒng)組。兩組病人圍術(shù)期主要措施見表1。

病人術(shù)后返回病房時，采用視覺模擬量表(visual analogue scale/score,VAS)評估其術(shù)后疼痛。VAS是一種在臨床實踐中簡單有效測量疼痛強度的方法，0～10 分，0 分為“無痛”，10 分為“最劇烈的疼痛”。病人出院時，調(diào)查術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、住院時間及住院費用，數(shù)據(jù)均通過病人住院信息系統(tǒng)采集。

三、統(tǒng)計學方法

雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。采用描述性統(tǒng)計學方法分析一般資料，計量資料以均值±標準差表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。采用t檢驗和卡方檢驗，比較兩組病人基線資料。采用獨立樣本t檢驗，分析比較兩組病人術(shù)后情況。

結(jié) 果

一、一般資料

比較兩組年齡、性別、手術(shù)時間、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)方式、吸煙史等基線資料，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表2)。兩組手術(shù)麻醉方式均為靜-吸復(fù)合麻醉。病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。手術(shù)方式為甲狀腺單側(cè)腺葉切除、甲狀腺全切除。術(shù)中冷凍病理檢查結(jié)果為甲狀腺惡性腫瘤者，加行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(見表2)。

二、兩組病人術(shù)后情況比較

比較兩組術(shù)后疼痛、住院時間、住院費用，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。ERAS組疼痛評分、住院時間及住院費用低于傳統(tǒng)組。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥手足麻木、惡心嘔吐、聲音嘶啞發(fā)生，差異無統(tǒng)計學意義(見表3)。

討 論

國內(nèi)ERAS的研究多聚焦于胃腸、肝膽外科等領(lǐng)域，甲狀腺疾病圍術(shù)期ERAS的研究尚處于起步階段。開展ERAS需團隊協(xié)作完成。本研究團隊由醫(yī)師、護士及麻醉師構(gòu)成。醫(yī)師負責手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，麻醉師負責手術(shù)評估及術(shù)中控制液體治療量，護士側(cè)重于圍術(shù)期的護理及健康教育。開展ERAS，完善的術(shù)前準備使病人作好充分的心理準備，并保持良好的身體狀態(tài)，且術(shù)中合理控制液體攝入，使病人緩解緊張焦慮情緒，更好地配合術(shù)后早日活動及進食。

表1 圍術(shù)期主要措施

表2 基線資料比較[n（%）]

表3 兩組病人術(shù)后情況比較

甲狀腺手術(shù)前禁食、禁水時間通常長達10～12 h。術(shù)前長時間禁食、禁水可造成胃腸道黏膜萎縮而功能下降[3]。ERAS主張術(shù)前通過口服糖類飲品，減緩病人饑餓、口渴感并緩解焦慮情緒，亦可降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[7]。以往甲狀腺術(shù)后建議病人臥床休息，而ERAS理念認為早期下床活動可促進呼吸、胃腸及骨骼、肌肉等系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓形成。早期下床活動應(yīng)建立在術(shù)前宣教、術(shù)后監(jiān)測病人生命體征無異常、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除尿管等基礎(chǔ)上[3]。

本研究ERAS組術(shù)后疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)組，ERAS組充分考慮疼痛干預(yù)，這與呂卓辰等[8]的疼痛VAS評分結(jié)果相似。甲狀腺手術(shù)后咽痛較常見，術(shù)中麻醉插管應(yīng)用可視喉鏡、套囊壓力精細控制，可有效減少咽痛的發(fā)生[3]。對術(shù)后出現(xiàn)咽痛的病人應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛藥物，可提高病人舒適度[9]。多數(shù)甲狀腺手術(shù)未涉及胃腸道，術(shù)后盡早經(jīng)口進食、飲水可促進腸道功能恢復(fù)，有助于維護腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可降低術(shù)后感染發(fā)生率[10]。ERAS術(shù)后飲食指導建議病人術(shù)后完全清醒即可少量飲水，無特殊不適，可逐步給予流質(zhì)飲食。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的同時也幫助病人早期進食，加速康復(fù)。

本研究比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，傳統(tǒng)組術(shù)后未發(fā)生惡心、嘔吐，而ERAS組2例發(fā)生惡心、嘔吐。由于甲狀腺手術(shù)的特殊體位，在術(shù)中頸部過度后仰，造成腦部血流供應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生中樞性惡心、嘔吐。頻繁的術(shù)后惡心、嘔吐增加血管壓力，引起切口出血。術(shù)后可使用止吐藥物減少嘔吐的發(fā)生，避免血管壓力升高。因此，甲狀腺手術(shù)應(yīng)全程關(guān)注嘔吐的預(yù)防及處理，高危病人可聯(lián)合藥物及非藥物方法[3]。

有研究指出，ERAS組加速康復(fù)的原因更多的是圍術(shù)期管理措施優(yōu)化，而不是手術(shù)本身[6]。手足麻木和聲音嘶啞并發(fā)癥發(fā)生比較結(jié)果表明，ERAS組發(fā)生率均高于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計學意義。這也說明ERAS不影響甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后甲狀旁腺功能減低導致的低鈣血癥是術(shù)后常見并發(fā)癥，影響病人術(shù)后活動恢復(fù)，同時也給病人造成較大的精神壓力[11]。全甲狀腺切除術(shù)后應(yīng)進行預(yù)防性補鈣，建議聯(lián)合應(yīng)用鈣劑和活性維生素D。對于出現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)損傷或術(shù)后神經(jīng)功能障礙的病人可適當應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物[3]。ERAS組術(shù)前常規(guī)予以喉鏡檢查，傳統(tǒng)組則視五官科會診情況而定是否需喉鏡檢查。術(shù)后短期聲音嘶啞，不一定是神經(jīng)損傷引起。若術(shù)后1個月仍有聲音嘶啞，可行專業(yè)檢查，以確定是否為喉返神經(jīng)損傷導致。輕、中度的發(fā)音障礙，聲音康復(fù)治療的效果明顯，不需手術(shù)干預(yù)。

本研究ERAS組住院時間及住院費用顯著低于傳統(tǒng)組。ERAS組住院時間低于傳統(tǒng)組[(1.0±0.2)d比 (3.4±1.1)d，ERAS組住院費用也遠低于傳統(tǒng)組[(10 204.8±2 118.7)元比(12 449.2±2 088.3)元]。ERAS不僅有助于減少病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復(fù)，還能縮短住院時間，并減少住院費用[12]。ERAS應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期可減少應(yīng)激反應(yīng)，明顯減輕術(shù)后疼痛，促進術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，提高病人滿意度。

甲狀腺病人圍術(shù)期ERAS的臨床應(yīng)用研究，進一步證實ERAS適用于甲狀腺手術(shù)病人，安全、可靠、有效。臨床需強調(diào)以病人為中心，詮釋ERAS理念，優(yōu)化ERAS流程，以期改善病人預(yù)后，提升舒適度，促進早期康復(fù)。