於 平，王 越，翟述昱，王曉彥，黃 梁，毛恩強(qiáng)

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 a.急診科，b.外科，上海 200025）

腹部外科手術(shù)中腹壁切口的愈合質(zhì)量外科醫(yī)師一直關(guān)注，是影響病人術(shù)后生活的重要問題之一。切口感染、切口液化、竇道炎、切口裂開甚至切口疝均為醫(yī)源性并發(fā)癥，其發(fā)生不但與原發(fā)疾病、病人體質(zhì)、切口愈合條件密切相關(guān)，還與醫(yī)師的關(guān)腹技術(shù)及關(guān)腹材料選擇等直接相關(guān)[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)腹壁的縫合關(guān)閉方式從以往的絲線間斷分層縫合過渡到不可吸收或慢吸收縫線(薇喬線或PDS線)。國(guó)內(nèi)、外相繼報(bào)道，新縫合方式和新縫合材料帶來(lái)的優(yōu)越性[2-5]。但臨床發(fā)現(xiàn)，在急診腹部手術(shù)，尤其是采取腹部正中切口的病人，術(shù)后切口并發(fā)癥時(shí)常發(fā)生，且其相關(guān)危險(xiǎn)因素十分復(fù)雜。筆者認(rèn)為，縫合方式是重要的影響因素之一。本研究回顧性分析我院247例急診手術(shù)病例，分析影響切口并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，以預(yù)測(cè)普外科急診手術(shù)腹部正中切口的病人術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究納入自2012年至2016年就診并于本院外科急診手術(shù)的病人247例，并于出院后隨訪2年切口疝的發(fā)生情況。均為腹部正中切口。原發(fā)手術(shù)包括急性化膿性腹膜炎124例、消化道穿孔65例、外傷性小腸破裂9例、外傷性結(jié)腸破裂18例、絞窄性腸梗阻31例等。排除急診病人惡性腫瘤及放化療23例、免疫缺陷病16例以及服用激素等免疫抑制劑13例。所有病人均簽署手術(shù)知情同意書。研究得到本院倫理委員會(huì)的通過。

病人的一般資料及圍術(shù)期資料分析，包括年齡、性別、體重，是否有糖尿病、高血壓及心腦腎疾病病史、腹部手術(shù)史、吸煙及飲酒史、貧血、低白蛋白血癥、電解質(zhì)及生化指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)、腹部切口縫合方式及切口并發(fā)癥。切口并發(fā)癥包括切口感染、切口液化、切口血腫、竇道炎、切口裂開及切口疝。

二、切口縫合方法與切口并發(fā)癥

腹部切口縫合方式：第一種85例，為目前常規(guī)應(yīng)用的關(guān)腹方法，PDSⅡ(聚二氧六環(huán)酮，強(qiáng)生)全層連續(xù)縫合腹膜、腹白線和皮下組織，絲線間斷縫合皮膚；第二種80例，0號(hào)絲線間斷關(guān)閉即白線，再縫合皮膚；第三種82例，在第一種方法基礎(chǔ)上，予以薇喬1號(hào)線(聚糖乳酸910，強(qiáng)生)間斷加固腹壁。

切口并發(fā)癥共68例。第一種縫合方式85例發(fā)生30例(35.29%)，其中切口感染6例，切口液化2例，切口血腫2例，竇道炎10例，切口裂開8例，切口疝12例(2例切口液化、2例切口血腫和2例切口裂開均合并切口感染，4例切口疝合并切口裂開)。第二種縫合方式80例發(fā)生30例(37.50%)，其中切口感染12例，切口液化5例，切口血腫 6例，竇道炎3例，切口裂開1例，切口疝3例。第三種縫合方式82例發(fā)生8例(9.76%)，其中切口感染3例，竇道炎5例。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究病人基本資料采用χ2分析。多因素分析使用R語(yǔ)言完成并加以可視化。LASSO(least absolute shrinkage and selection operator)回歸分析用以篩選合適的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)[6-8]。多元Logistic回歸分析用來(lái)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的OR值、95%CI及相應(yīng)P值。P＜0.05指數(shù)納入預(yù)測(cè)模型。校準(zhǔn)曲線用以評(píng)估模型的準(zhǔn)確性[9]。C指數(shù)用以檢測(cè)模型的判別能力[10-11]。決策曲線用以分析模型的臨床實(shí)用性[12-13]。切口并發(fā)癥組和無(wú)切口并發(fā)癥組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病人基本特征

病人分為切口并發(fā)癥組(68例)和無(wú)切口并發(fā)癥組(179例)。病人基本資料、術(shù)前檢查及腹部縫合方式見表1。單因素分析顯示，≥60歲病人(40.87%比 15.91%，P＜0.000 1)，術(shù)前低蛋白血癥(＜30 g/L)(41.62%比22.61%，P=0.015)和腹部連續(xù)縫合或間斷縫合(35.29%，37.50%比9.76%，P＜0.000 1)切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。

二、指標(biāo)篩選

病人基本特征、術(shù)前檢查及手術(shù)方式等共15項(xiàng)指標(biāo)行LASSO回歸。結(jié)果確定年齡、吸煙、腹部手術(shù)史、術(shù)前低白蛋白血癥(＜30 g/L)、C反應(yīng)蛋白升高(＞40 mg/L)及縫合方式(間斷+連續(xù)縫合)6個(gè)指標(biāo)為預(yù)測(cè)指標(biāo)，結(jié)果見圖1。

三、建立預(yù)測(cè)模型

6個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)的Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

據(jù)上述結(jié)果，建立一個(gè)預(yù)測(cè)模型來(lái)預(yù)測(cè)切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并以列線圖的形式展示(見圖2)。

四、預(yù)測(cè)模型的性能檢測(cè)

根據(jù)圖3的校準(zhǔn)曲線，此預(yù)測(cè)切口并發(fā)癥的模型具有良好的準(zhǔn)確性。預(yù)測(cè)模型的C指數(shù)為0.747(95%CI：0.678～0.816)，說明該模型具有良好的判別能力。

討 論

手術(shù)切口愈合是影響手術(shù)質(zhì)量及病人術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，其中切口感染是影響切口一期愈合的主要因素。外科手術(shù)后時(shí)常發(fā)生切口感染，急診外科手術(shù)后的切口并發(fā)癥發(fā)生率則更高。急診手術(shù)病人往往存在基礎(chǔ)病情重、年齡大、一般狀況較差、耐受手術(shù)能力差、組織水腫明顯、切口愈合能力差的特點(diǎn)，所以切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù)病人，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。

本研究發(fā)現(xiàn)與切口并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素中，高齡、既往腹部手術(shù)史、全身炎癥相關(guān)C反應(yīng)蛋白升高、吸煙史、全身營(yíng)養(yǎng)相關(guān)低蛋白血癥是病人急診手術(shù)的基本情況，急診術(shù)前和術(shù)中無(wú)法或較難快速糾正。但縫合方式和材料是可選擇的。因此，本研究著重于腹部手術(shù)切口縫合方式的選擇。急診手術(shù)通常采用標(biāo)準(zhǔn)的腹部正中切口，因其具有進(jìn)腹和關(guān)腹快、顯露好的優(yōu)勢(shì)而被采納，但也有愈合可能較弱、有發(fā)生切口疝的可能[14]。關(guān)于腹部正中切口縫合中腹膜是否縫合，多數(shù)國(guó)內(nèi)、外指南和共識(shí)均認(rèn)為可不縫合腹膜[15-16]。皮下是否縫合，也有很多討論。目前較一致的觀點(diǎn)是，＜2 cm厚的皮下組織縫合與否無(wú)差異，≥2 cm建議縫合[17]。皮膚縫合目前存在多種方式，間斷縫合較多，連續(xù)縫合較少，皮膚釘合器使用越來(lái)越多，偶有使用拉鎖，粘合膠在較短距離切口可使用。腹部正中切口分層縫合還是全層縫合也無(wú)差異[18-19]。關(guān)腹線的選擇上，絲線易感染，易形成竇道，快吸收縫線張力維持時(shí)間短，易造成切口裂開、切口疝，慢吸收線是較好的選擇之一，PDSⅡ線是目前使用較多的縫線之一[20]。切口連續(xù)縫合還是間斷縫合，目前業(yè)界認(rèn)為連續(xù)縫合優(yōu)勢(shì)更大[4]?？p合切口時(shí)，多數(shù)共識(shí)建議邊距2 cm，間距1 cm?？p線長(zhǎng)度與切口長(zhǎng)度的比例是4∶1左右[21-22]。切口是否加用減張縫合，以及單純間斷縫合還是間斷外翻縫合，目前未達(dá)成共識(shí)[23]。達(dá)成以上共識(shí)的研究往往都建立在普外科腹部手術(shù)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，其中以擇期、非感染手術(shù)為多，針對(duì)急診手術(shù)的研究并不多。本研究分析急診手術(shù)病人，縫合方式及與切口并發(fā)癥相關(guān)的影響因素。結(jié)果表明，術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生除與病人年齡、自身的愈合能力、營(yíng)養(yǎng)情況、肥胖程度、糖尿病與否、吸煙與否、感染是否嚴(yán)重有關(guān)外，還與縫合方式密切相關(guān)。

表1 病人基本資料

圖1 LASSO回歸模型進(jìn)行臨床病理參數(shù)的識(shí)別和選擇

表2 入選指標(biāo)的Logistic回歸分析結(jié)果

圖2 預(yù)測(cè)急診手術(shù)正中切口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)列線圖

圖3 急診手術(shù)正中切口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)列線圖的臨床應(yīng)用價(jià)值

筆者發(fā)現(xiàn)用PDS縫線全層連續(xù)縫合的方式具有以下特點(diǎn)：①質(zhì)地均勻，強(qiáng)度高(為同樣粗細(xì)絲線強(qiáng)度的4倍)。②表面光滑，便于收緊；組織異物反應(yīng)極小，可以物理方式完全被吸收(材質(zhì)完全吸收為80 d)。③吸收時(shí)間明顯延長(zhǎng)，切口抗張力時(shí)間為56 d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過切口愈合所需的時(shí)間。④縫線為單絲結(jié)構(gòu)，不利于細(xì)菌駐留，不易感染。⑤其發(fā)生切口脂肪液化、切口感染、線結(jié)反應(yīng)的機(jī)會(huì)較小，但由于此種縫合方式在起始段和終末端都要連續(xù)打5～6個(gè)結(jié)，故術(shù)后竇道炎發(fā)生率較高[24-26]。

筆者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)以絲線間斷縫合的關(guān)腹方式，雖降低切口全層裂開和切口疝的發(fā)生率，但術(shù)后切口液化、切口感染的發(fā)生率較高。且在術(shù)后切口感染病人換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)，膿苔易沿絲線生長(zhǎng)，可能與絲線的組織相容性較差、異物反應(yīng)較大有關(guān)。

然而，PDS連續(xù)縫合加用薇喬線間斷加固的縫合方法，其切口并發(fā)癥尤其是切口全層裂開和切口疝的發(fā)生率較前兩種方式明顯降低 (9.76%比35.29%，37.50%)。筆者認(rèn)為，在所有的切口并發(fā)癥中，切口的全層裂開和切口疝的發(fā)生是相對(duì)較嚴(yán)重的事件。如何預(yù)防發(fā)生是外科醫(yī)師關(guān)注的問題。以往研究中，PDS線連續(xù)縫合切口較絲線間斷縫合法的切口裂開和切口疝發(fā)生率低。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，此兩種縫合方式在急診手術(shù)中，切口裂開和切口疝發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是急診手術(shù)病人的切口炎癥反應(yīng)明顯、組織變脆、抗張力性弱、易切割、皮下脂肪易液化、肌層易缺血壞死等特點(diǎn)。加之很多病人腹內(nèi)壓高，術(shù)后腸麻痹、呃逆、咳嗽會(huì)加重腹內(nèi)壓，易影響切口愈合，尤其在術(shù)后2周內(nèi)、組織愈合尚未完全時(shí)，易發(fā)生切口裂開。筆者采用PDS連續(xù)縫合、薇喬線間斷加固的方法，以減少以上情況發(fā)生。其作用可能與間斷加固的薇喬線分擔(dān)切口張力有關(guān)，與切口外減張線類似。但減張線導(dǎo)致病人的疼痛感較劇烈，所以平時(shí)臨床中僅偶爾使用[23]。術(shù)后用腹帶固定也是減少切口裂開的有效措施。

綜上所述，急診手術(shù)腹部正中切口的病人中，應(yīng)用慢吸收PDS線連續(xù)縫合腹膜和肌層加薇喬線間斷加固的縫合方式，能較有效地預(yù)防切口并發(fā)癥，尤其是切口裂開和切口疝的發(fā)生。