張立鵬，王忠敏，趙新建

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，新疆 石河子 832000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025）

脾臟是腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器，具有豐富的血供且質(zhì)地較脆，暴力及外傷易使其破裂出血。因此，脾臟是腹腔最易損傷的器官。脾臟損傷發(fā)病率占腹部閉合性損傷的20%～40%[1],居腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的首位[2]。臨床治療創(chuàng)傷性脾破裂的主要方法為手術(shù)切除脾臟，但由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的可能，以及脾臟具有造血、濾血、儲(chǔ)血、免疫、內(nèi)分泌等功能[3]，因此近來主張保留脾臟的治療[4]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，選擇性脾動(dòng)脈栓塞越來越多用于脾破裂的治療[5-6]。本研究采用回顧性分析，探討脾動(dòng)脈栓塞在治療創(chuàng)傷性脾破裂中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年至2018年間收治的創(chuàng)傷性脾破裂病人40例。其中車禍傷28例，摔傷7例，打傷5例。男29例，女11例，年齡19～67歲。合并普通外傷18例，包括頭面部裂傷、皮膚挫裂傷等，肋骨及脊柱骨折14例，四肢骨折12例，胸腔積液6例，腹腔積液9例，肝破裂7例，并發(fā)休克11例。

美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)AAST制定的脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，脾臟被膜下血腫面積＜10%或被膜撕裂深度＜1 cm；Ⅱ級(jí)，被膜下血腫面積占10%～50%或被膜撕裂深度為1～3 cm；Ⅲ級(jí)，被膜下血腫面積＞50%或被膜撕裂深度＞3 cm；Ⅳ級(jí)，25%脾臟血管損傷；Ⅴ級(jí)，脾臟完全撕裂或脾門血管離斷。根據(jù)術(shù)前超聲、CT或脾動(dòng)脈造影檢查結(jié)果和術(shù)中所見，本研究脾損傷程度為，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)11例。對(duì)兩組資料的性別、年齡、合并損傷及脾損傷分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表 1)。

表1 兩組病人一般資料

二、方法

病人門診CT或超聲檢查明確診斷創(chuàng)傷性脾破裂，均發(fā)現(xiàn)腹腔積血、積液。脾動(dòng)脈栓塞組病人行急診插管介入栓塞治療后，于急診ICU密切觀察各項(xiàng)生命體征，必要時(shí)行脾切除治療；外科手術(shù)組病人直接行急診手術(shù)治療。比較兩種治療的操作時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h血壓和術(shù)后1周血細(xì)胞的變化，以及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生和不良反應(yīng)等情況。

(一)脾動(dòng)脈栓塞

病人均在心電監(jiān)護(hù)下行選擇性脾動(dòng)脈栓塞治療。病人仰臥于DSA檢查床上，雙側(cè)腹股溝區(qū)碘伏紗布消毒，利多卡因局部麻醉。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F管。將5F管經(jīng)右股動(dòng)脈選擇性插管至脾動(dòng)脈主干。脾動(dòng)脈造影明確脾破裂的診斷，損傷部位、范圍和活動(dòng)性出血(見圖1)。使用造影劑混合明膠海綿碎屑或明膠海綿條選擇性進(jìn)行出血部位脾葉、脾段動(dòng)脈的栓塞，直至造影劑流速逐漸減慢至停滯。術(shù)中微導(dǎo)管的使用降低了超選擇的難度。栓塞完成后，將導(dǎo)管退至脾動(dòng)脈主干，再次造影觀察栓塞效果(見圖2)。術(shù)中對(duì)合并肝破裂病例進(jìn)行選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療。治療結(jié)束后穿刺部位加壓包扎，右腿制動(dòng)24 h，防止出血、形成血腫。

圖1 脾動(dòng)脈造影

圖2 栓塞后脾動(dòng)脈造影

(二)外科手術(shù)治療

病人直接行急診開腹手術(shù)治療，明確脾破裂部位及程度，并探查其他腹腔臟器損傷情況，對(duì)合并肝破裂病例進(jìn)行修補(bǔ)治療。外科手術(shù)治療分保脾術(shù)與脾切除術(shù)。保脾術(shù)主要有縫合修補(bǔ)術(shù)，脾動(dòng)脈結(jié)扎或術(shù)中栓塞，部分脾切除術(shù)，自體脾移植術(shù)等。然而傳統(tǒng)保脾手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多，有術(shù)后再出血的可能，因此本院多采用較安全的全脾切除術(shù)。本研究均選擇全脾切除術(shù)病例。

兩組病人中，合并頭面部裂傷者進(jìn)行清創(chuàng)縫合治療，皮膚挫裂傷者保守治療，肋骨及脊柱骨折者保守治療，四肢骨折者行手術(shù)治療及外固定治療，休克者行補(bǔ)液治療。治療后合并損傷均好轉(zhuǎn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)中、術(shù)后對(duì)比

脾動(dòng)脈栓塞組與外科手術(shù)組均治療成功，無再出血病例。脾動(dòng)脈栓塞組操作時(shí)間、住院時(shí)間均低于外科手術(shù)組。脾動(dòng)脈栓塞僅穿刺時(shí)有少量出血，出血量明顯低于外科手術(shù)組，術(shù)后24 h血壓明顯高于外科手術(shù)組(見表2)。脾動(dòng)脈栓塞后CT復(fù)查脾臟栓塞部位部分液化，脾臟未栓塞部位顯影良好(見圖 3)。

表2 手術(shù)指標(biāo)比較

圖3 脾動(dòng)脈栓塞后復(fù)查CT影像

二、術(shù)后血細(xì)胞變化

由于脾動(dòng)脈栓塞保留了部分脾臟功能，而外科手術(shù)組脾臟濾血功能喪失，因此，外科手術(shù)組術(shù)后1周白細(xì)胞尤其血小板計(jì)數(shù)明顯高于脾動(dòng)脈栓塞組(見表 3)。

表3 術(shù)后1周血細(xì)胞變化的比較

三、術(shù)后不良反應(yīng)及處理

脾動(dòng)脈栓塞組由于脾臟缺血及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱、腹痛例數(shù)高于外科手術(shù)組，對(duì)癥治療后緩解，未出現(xiàn)明顯的脾膿腫、胰腺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。3例穿刺部位血腫緩慢吸收。外科手術(shù)組主要并發(fā)癥為6例不全性腸梗阻及2例手術(shù)切口感染，分別經(jīng)胃腸減壓和清創(chuàng)后緩解(見表4)。

表4 術(shù)后主要并發(fā)癥比較

討 論

脾臟質(zhì)地脆弱而血供豐富，且位于易被外力損傷的腹腔解剖位置，因此外傷很容易造成脾臟破裂出血。脾破裂多發(fā)生在凹面或近脾門處[8]。常發(fā)病緊急，如不及時(shí)診治，易造成腹腔大出血，危及生命。治療脾破裂的方法分為保守治療、外科手術(shù)治療以及介入血管栓塞治療。保守治療是在維持病人生命體征接近平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充以及給予抗生素治療。但隨著病情變化，常有脾臟遲發(fā)性破裂的發(fā)生。早期的手術(shù)治療方法主要是外科手術(shù)切除脾臟[9-10]。此方法止血徹底，又可對(duì)腹腔其他臟器進(jìn)行探查，但病人開腹創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，出現(xiàn)兇險(xiǎn)性感染以及血小板升高、形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。自20世紀(jì)70年代經(jīng)導(dǎo)管栓塞脾動(dòng)脈用于治療脾功能亢進(jìn)以來[12]，脾動(dòng)脈栓塞得到很大的發(fā)展，并開始應(yīng)用于脾破裂的治療。近年來隨著對(duì)脾臟功能研究的深入，臨床要求在救治病人的前提下盡可能保留脾臟[13]。脾損傷類型復(fù)雜、脾修補(bǔ)的手術(shù)技巧要求高，近年來研究表明脾動(dòng)脈栓塞具有更高的保脾率[14]。

根據(jù)脾破裂的部位與程度，大多采用超選擇栓塞脾破裂部位供血血管。既起到止血作用，又降低對(duì)正常脾臟的損傷。脾動(dòng)脈主干栓塞通過降低脾動(dòng)脈血供與血壓，來降低破裂部位血管壓力，加上機(jī)體的凝血作用，使破裂血管閉合[15]。脾破裂栓塞多使用明膠海綿及彈簧圈，根據(jù)損傷程度及部位選用合適的栓塞材料[16]。對(duì)于小動(dòng)脈破裂造成的輕癥損傷，一般采用2 mm×2 mm明膠海綿顆?；? mm×10 mm明膠海綿條進(jìn)行栓塞，一般在10 d左右可被吸收，使血管再通。對(duì)于損傷程度較重、損傷范圍廣和破裂血管內(nèi)徑較大的病人，使用彈簧圈可達(dá)到更滿意的栓塞效果。

脾動(dòng)脈栓塞治療脾破裂，與外科手術(shù)相比，具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①無需開腹，減少創(chuàng)傷，出血量明顯減少，操作時(shí)間與住院時(shí)間短，恢復(fù)快。②脾動(dòng)脈造影能明確脾破裂的診斷，評(píng)估脾破裂的程度、位置，判斷供血?jiǎng)用}，針對(duì)性地對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞。栓塞治療后可再次行脾動(dòng)脈造影觀察療效，且對(duì)其他臟器供血?jiǎng)用}進(jìn)行造影，判斷有無損傷，并行介入治療。③栓塞部分脾動(dòng)脈，從而保留其余部分脾臟的濾血、免疫功能，避免血小板急劇升高導(dǎo)致血栓以及兇險(xiǎn)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)切除脾臟后出現(xiàn)血栓與兇險(xiǎn)性感染的概率明顯增加[17]。④采用明膠海綿作為栓塞材料，其具可吸收性，栓塞的部分血管能再通，加上側(cè)支血管的生成，脾臟大部分功能仍可保留。本研究均超選擇栓塞出血部位脾葉、脾段動(dòng)脈。

脾動(dòng)脈栓塞的常見并發(fā)癥主要有：①穿刺部位皮下血腫及股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤?？赏ㄟ^提高穿刺成功率，選擇合適導(dǎo)管，延長加壓包扎制動(dòng)時(shí)間，嚴(yán)密觀察穿刺部位情況，來控制此類癥狀的發(fā)生。②脾膿腫。多由于無菌操作執(zhí)行不嚴(yán)格、脾臟栓塞后免疫力低下引發(fā)。因此，介入操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后可適當(dāng)用藥提高免疫力。③左上腹疼痛、發(fā)熱，左側(cè)胸腔積液。此癥狀多由于脾破裂后炎癥反應(yīng)，脾動(dòng)脈栓塞后吸收熱以及脾上極梗死對(duì)膈肌的刺激造成。常規(guī)鎮(zhèn)痛、退熱，適當(dāng)使用抗生素等即可有效緩解。④誤栓。多由于選擇性插管過淺，栓塞劑過量以及注射壓力過高引起。進(jìn)行造影劑試驗(yàn)性注射，栓塞劑注射時(shí)在造影透視下嚴(yán)密觀察，控制合適的栓塞范圍，是避免誤栓的關(guān)鍵措施。本研究并發(fā)癥均為栓塞后的腹痛與發(fā)熱。

本研究結(jié)果表明，脾動(dòng)脈栓塞治療創(chuàng)傷性脾破裂在操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面均優(yōu)于外科手術(shù)組。栓塞后發(fā)熱與腹痛例數(shù)多于外科手術(shù)組，但均屬于正常介入術(shù)后反應(yīng)、易處理。比較兩組術(shù)后血細(xì)胞的變化，結(jié)果體現(xiàn)栓塞治療在保留脾臟功能方面的優(yōu)勢(shì)。外科手術(shù)多數(shù)直接切除損傷的脾臟，少有術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的不足之處在于納入病例較少，栓塞材料與術(shù)式單一，需提高技術(shù)手段、擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步探討。