劉海山，蔡正昊，馬君俊，孫 晶，何子銳，臧 潞，董 峰，馮 波，宗雅萍，薛 佩，張魯陽(yáng)，陸愛(ài)國(guó)，鄭民華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

根治性手術(shù)是治療早、中期結(jié)腸直腸癌的主要方法。2009年，Hohenberger等[1]提出在結(jié)腸癌根治術(shù)中施行結(jié)腸完整系膜切除 (complete mesocolic excision,CME)理念。相比于傳統(tǒng)根治手術(shù)，CME根治手術(shù)病人的局部復(fù)發(fā)率降低(6.5%比3.5%)，5年總生存率升高(82.1%比89.1%)。目前傳統(tǒng)中間入路(簡(jiǎn)稱(chēng)中間入路)與尾側(cè)-中間聯(lián)合入路(簡(jiǎn)稱(chēng)尾側(cè)聯(lián)合入路)是腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME常用的兩種入路方式。手術(shù)入路研究是腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)研究熱點(diǎn)之一[2]，而以CME完成質(zhì)量作為比較指標(biāo)的研究仍較少。本研究收集2017年1月至6月我科收治的68例右半結(jié)腸癌病人臨床資料，分析比較兩種手術(shù)入路在CME完成質(zhì)量、手術(shù)安全性、近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后等方面的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。

資料與方法

一、研究設(shè)計(jì)與病人選擇

本研究為回顧性研究，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出68例，其中尾側(cè)聯(lián)合入路組37例，中間入路組31例。

包括以下病人。①年齡18～85歲；②術(shù)后病理檢查診斷為結(jié)腸腺癌；③腫瘤位于盲腸至橫結(jié)腸右1/3段；④術(shù)后病理分期為T(mén)2-4aN0-2M0；⑤限期手術(shù)病例，手術(shù)方式為中間入路或尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME；⑥術(shù)后標(biāo)本照片、手術(shù)錄像留存完整，能評(píng)估CME完成質(zhì)量并統(tǒng)計(jì)腹腔鏡下解剖時(shí)間；⑦術(shù)后根據(jù)病理分期按標(biāo)準(zhǔn)行輔助治療。

不包括以下病人。①同時(shí)性或異時(shí)性多原發(fā)結(jié)腸直腸癌；②術(shù)前胸部、腹部、盆腔增強(qiáng)CT檢查顯示存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移；③未行R0切除；④無(wú)法明確手術(shù)入路者，未留存標(biāo)本照片，照片難以評(píng)估CME完整質(zhì)量；⑤急診手術(shù)。

二、手術(shù)方法

(一)中間入路手術(shù)方法

中間入路采用文獻(xiàn)[3]中的手術(shù)步驟。①沿回結(jié)腸動(dòng)、靜脈(ileocolic artery/vein,ICA/ICV)下方橫弧形切開(kāi)結(jié)腸系膜進(jìn)入右結(jié)腸后間隙(right retrocolic space,RRCS)(見(jiàn)圖1)。②沿腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)右側(cè)向頭側(cè)解剖/清掃SMV主干至胰腺下緣，沿途解剖SMV、腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)各分支血管，包括ICA/ICV、右結(jié)腸血管 (right colic artery/vein,RCA/RCV)、中結(jié)腸血管 (middle colic artery/vein,MCA/MCV)以及 Henle 干(Henle′s trunk,HT)及其分支血管，并根據(jù)腫瘤部位于根部結(jié)扎相應(yīng)滋養(yǎng)血管(見(jiàn)圖2)。③以RRCS為手術(shù)平面，向右側(cè)、頭側(cè)擴(kuò)展，右側(cè)直至側(cè)腹膜，頭側(cè)直至胰腺下緣與十二指腸水平部，將右結(jié)腸系膜完整游離(見(jiàn)圖3)。④可采取完全中間入路的策略[4]，從胰腺下緣“爬坡”，辨認(rèn)系膜解剖層次后，繼續(xù)從下往上解剖橫結(jié)腸系膜；亦可轉(zhuǎn)向橫結(jié)腸上區(qū)，采用頭側(cè)入路方式，游離胃結(jié)腸韌帶后，通過(guò)系膜間間隙(inter-mesenteric space,IMS)進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙(transverse retrocolic space,TRCS)，完成橫結(jié)腸系膜的解剖與游離[5]。⑤打開(kāi)右側(cè)側(cè)腹膜，充分游離右半結(jié)腸及結(jié)腸系膜，并完整切除病變腸管(見(jiàn)圖4)。

圖1 于ICA/ICV下方橫弧形切開(kāi)系膜

圖2 沿SMV沿途解剖各分支血管ARCV和RGEV

圖3 拓展RRCS

圖4 打開(kāi)右側(cè)側(cè)腹膜

(二)尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)方法

尾側(cè)聯(lián)合入路采用文獻(xiàn)[6]中的手術(shù)步驟。①助手提起回盲部及升結(jié)腸向頭側(cè)及左側(cè)牽拉，于回腸系膜根部與后腹膜融合處，可見(jiàn)“黃白交界線”(見(jiàn)圖5)。②于黃白交界線靠?jī)?nèi)側(cè)橫弧形切開(kāi)，可見(jiàn)系膜后葉與后腹膜間結(jié)締組織被牽拉而形成的白色細(xì)絲，表明未進(jìn)入錯(cuò)誤間隙(見(jiàn)圖5)；于兩層筋膜間銳性分離，進(jìn)入RRCS，向頭側(cè)、內(nèi)側(cè)游離至十二指腸框(見(jiàn)圖6)。③回轉(zhuǎn)中間入路：同中間入路——于ICA/ICV下方橫弧形切開(kāi)，適度分離即可與已游離好的RRCS貫通(見(jiàn)圖7)。其余步驟同中間入路。

圖5 于黃白交界線處橫弧形切開(kāi)，進(jìn)入RRCS

圖6 拓展RRCS

圖7 回轉(zhuǎn)中間入路，打開(kāi)系膜前葉，與尾側(cè)會(huì)師

三、分析指標(biāo)

比較兩種入路CME完成質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，即標(biāo)本CME評(píng)級(jí)、切除系膜面積、淋巴結(jié)清掃數(shù)、血管結(jié)扎部位距腫瘤距離以及距腸管距離；手術(shù)安全性及可行性指標(biāo)，包括總手術(shù)時(shí)間及腹腔鏡下解剖時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況和術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后近期療效指標(biāo)，包括術(shù)后排氣時(shí)間、開(kāi)放飲食時(shí)間、近期并發(fā)癥發(fā)生率，和術(shù)后3年無(wú)病生存(disease-free survival,DFS)]的遠(yuǎn)期預(yù)后。術(shù)后近期并發(fā)癥定義為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病人出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪通過(guò)電話及門(mén)診，獲取病人生存、復(fù)發(fā)以及術(shù)后輔助治療情況。

CME完成質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容：①CME評(píng)級(jí)，采用West等[2]提出的分級(jí)方法。按系膜完整性評(píng)為：a.系膜層面(mesocolic plane)，系膜完整性為“好”；b.系膜內(nèi)層面(intramesocolic plane)，系膜完整性為“中等”；c.固有肌層層面(muscularis propria plane)，系膜完整性為“差”。定義評(píng)級(jí)為“好”者所占百分比為CME完成率。②標(biāo)本相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量：腸管長(zhǎng)度(L線)，血管結(jié)扎部位與腫瘤距離(A線)、血管結(jié)扎部位與腸壁最短距離(B線)、結(jié)腸系膜面積(S)(見(jiàn)圖8)。

圖8 CME完成質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的測(cè)量

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

本研究共納入68例，男35例，女33例，年齡(63.78±13.17)歲。中間入路31例，尾側(cè)聯(lián)合入路37例。兩組基線資料，包括術(shù)后輔助治療及術(shù)后病理檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1、2)。兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，總手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及恢復(fù)飲食時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但尾側(cè)聯(lián)合入路組腹腔鏡下解剖時(shí)間較中間入路組縮短，(62.70±12.22)min比(70.39±11.98)min，P=0.01(見(jiàn)表 3)。

對(duì)于CME完成質(zhì)量，尾側(cè)聯(lián)合入路組CME完成率為86.5%(32/37)，略高于中間入路組80.6%(25/31)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.53)。兩組完成CME的系膜完整性分級(jí)都在a級(jí)(系膜層面)和b級(jí)(系膜內(nèi)層面)，無(wú)c級(jí)(固有肌層層面)(見(jiàn)表4)。其余指標(biāo)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組病人總體中位隨訪時(shí)間為32.02(30.73～32.87)個(gè)月，無(wú)失訪，無(wú)死亡病例。尾側(cè)聯(lián)合入路組2例肝轉(zhuǎn)移，1例腹腔轉(zhuǎn)移，3年DFS為91.9%。中間入路組1例肝轉(zhuǎn)移，1例腹腔轉(zhuǎn)移，3年DFS為93.5%。兩組3年DFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.87)(見(jiàn)圖 9)。

表1 基線資料

表2 術(shù)后病理檢查結(jié)果

表3 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

討 論

本回顧性研究比較尾側(cè)聯(lián)合入路與中間入路手術(shù)的安全性及可行性，術(shù)后近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后等指標(biāo)。初步結(jié)果證實(shí)尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡下解剖時(shí)間較中間入路縮短，而在總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、開(kāi)腹中轉(zhuǎn)率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究首次應(yīng)用CME完成質(zhì)量作為評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的指標(biāo)，比較兩種入路的手術(shù)學(xué)效果。

表4 CME完成質(zhì)量

圖9 DFS

CME完成質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括標(biāo)本CME評(píng)級(jí)、切除系膜面積、血管結(jié)扎部位與腫瘤距離和血管結(jié)扎部位與腸管距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)等[7-8]，逐漸成為評(píng)價(jià)結(jié)腸癌根治手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。現(xiàn)代系膜解剖研究認(rèn)為，結(jié)腸系膜是一個(gè)完整、連續(xù)的結(jié)構(gòu)，上延續(xù)至小腸系膜，下延伸至直腸系膜[9]。對(duì)結(jié)腸系膜顯微結(jié)構(gòu)的研究顯示，單層間皮細(xì)胞形成的漿膜由前向后，如信封樣包繞腸管、其供養(yǎng)血管、引流淋巴管道以及系膜內(nèi)脂肪組織、神經(jīng)等[10]，形成相對(duì)獨(dú)立的結(jié)構(gòu)。在腫瘤發(fā)展早、中期，腫瘤細(xì)胞直接擴(kuò)散或沿淋巴途徑轉(zhuǎn)移，都局限于該“信封”內(nèi)。此外，結(jié)腸系膜內(nèi)可能存在常規(guī)方法難以檢出的陽(yáng)性淋巴結(jié)以及微小癌結(jié)節(jié)等[11]。因此，Hohenberger等[1]提出CME理念，強(qiáng)調(diào)在實(shí)施結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)保證系膜完整切除，同時(shí)行血管高位結(jié)扎與根部淋巴結(jié)清掃。目前有較多研究支持CME的有效性[12-14]。West等[15]提出結(jié)腸系膜完整性與DFS及總體生存等相關(guān)。結(jié)腸系膜完整者(系膜層面)5年總體生存率較不完整者(系膜內(nèi)層面及固有肌層層面)高15%，Ⅱ、Ⅲ期病人的5年生存率提高可達(dá)27%。同時(shí)，淋巴結(jié)清掃數(shù)、系膜切除面積等指標(biāo)也被證實(shí)與預(yù)后相關(guān)。因此，CME的完成質(zhì)量成為評(píng)價(jià)結(jié)腸癌根治術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究使用CME完成質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括系膜完整性、淋巴結(jié)清掃數(shù)、系膜切除面積、血管結(jié)扎部位與腫瘤距離等，來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量，比較兩種入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME的優(yōu)劣。在同類(lèi)研究中，尚屬首次。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME入路較多[16-18]。根據(jù)其解剖起點(diǎn)、順序的不同，可分為頭側(cè)入路、尾側(cè)入路、中間入路等。①頭側(cè)入路自胃大彎中部進(jìn)入IMS，隨后進(jìn)入TRCS進(jìn)行拓展，自上而下解剖SMV及其分支。該入路較易尋找TRCS，但解剖HT與MCA時(shí)，易損傷RCV及SMV分支至胰腺頸部小血管，而造成出血[19]。②尾側(cè)入路從黃白交界線進(jìn)入RRCS，自外下向內(nèi)上游離右半結(jié)腸系膜，并解剖SMV/SMA以及其分支血管。該入路便于尋找天然解剖平面，且于直視下分離，從而保證系膜完整性，并減少腹膜后位器官損傷。但在拓展TRCS及解剖HT時(shí)，由于操作空間封閉，一旦出血將難以控制[5]。③中間入路以ICA/ICV為起點(diǎn)，以SMV為中心，以RRCS為解剖平面，點(diǎn)線面結(jié)合，完成相應(yīng)血管解剖及結(jié)腸系膜游離。中間入路優(yōu)先處理血管，更符合腫瘤根治原則，同時(shí)減少血管損傷，降低出血量，是右半結(jié)腸癌根治術(shù)的經(jīng)典入路。但其需從腹側(cè)切開(kāi)系膜，并向背側(cè)尋找拓展RRCS，易走錯(cuò)層面、破壞系膜或損傷腹膜后位器官。在此基礎(chǔ)上，本課題組提出尾側(cè)聯(lián)合入路。即優(yōu)先經(jīng)尾側(cè)入路拓展RRCS，再回轉(zhuǎn)中間入路，處理血管及清掃淋巴結(jié)等。既可發(fā)揮尾側(cè)入路在辨認(rèn)解剖起點(diǎn)、維持解剖平面及保護(hù)腹膜后位器官方面的優(yōu)勢(shì)，又能發(fā)揮中間入路在處理血管方面的長(zhǎng)處。

本研究發(fā)現(xiàn)，尾側(cè)聯(lián)合入路組與中間入路組CME完成率分別為86.5%與80.6%，與其他研究的65%～85%相符[20-23]。尾側(cè)聯(lián)合入路組較中間入路組CME完成率略有提高，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能有以下原因。①本研究術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，能熟練辨認(rèn)解剖標(biāo)志、尋找正確的解剖間隙，故而難以體現(xiàn)尾側(cè)入路在辨認(rèn)解剖標(biāo)志、維持系膜完整性方面的優(yōu)勢(shì)，而這種優(yōu)勢(shì)對(duì)于初學(xué)者可能更顯著。②本研究為回顧性，通過(guò)標(biāo)本照片及手術(shù)錄像判斷系膜完整性。對(duì)于缺損較小者難以判斷，增加評(píng)判CME完成率的難度，可能導(dǎo)致偏倚。③納入例數(shù)較少，可能難以體現(xiàn)差異。CME完成質(zhì)量的其他指標(biāo)(切除系膜面積、血管結(jié)扎部位與腫瘤距離、淋巴結(jié)清掃數(shù))，兩組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因兩種入路主要區(qū)別在于解剖起點(diǎn)與順序，在血管結(jié)扎部位與淋巴結(jié)清掃范圍方面無(wú)區(qū)別。

舒若等[24]采用與本研究相似的入路方式，認(rèn)為尾側(cè)聯(lián)合入路可迅速辨認(rèn)并直接進(jìn)入RRCS解剖，從而縮短總手術(shù)時(shí)間、減少出血量。本研究結(jié)果表明，雖然兩種入路總手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但尾側(cè)聯(lián)合入路與中間入路比較，腹腔鏡下解剖時(shí)間縮短，提示尾側(cè)聯(lián)合入路的優(yōu)勢(shì)在于腹腔鏡下找尋、辨認(rèn)及解剖間隙。肖荷芳等[25]、葉進(jìn)軍等[26]、鄭毅等[27]報(bào)道的尾側(cè)入路方式為經(jīng)尾側(cè)拓展RRCS內(nèi)側(cè)至SMV左側(cè)，頭側(cè)至顯露胰頭及十二指腸各段。雖然最后均轉(zhuǎn)至系膜腹側(cè)結(jié)扎血管根部，但筆者認(rèn)為將其稱(chēng)為完全尾側(cè)入路更合適。因其經(jīng)尾側(cè)完全解剖顯露SMV各屬支，包括HT。本課題組體會(huì)，若單純經(jīng)尾側(cè)一直拓展至TRCS，甚至結(jié)腸肝曲，極易損傷此區(qū)域內(nèi)胰十二指腸上前靜脈及其分支、RCV、RGEV及HT等，從而引起出血。且因術(shù)者位于病人左側(cè)，主操作的右手器械在分離該間隙至鄰近內(nèi)側(cè)SMV時(shí)，往往因杠桿作用，易造成該處系膜及血管撕裂。故而本課題組在經(jīng)尾側(cè)拓展RRCS時(shí)，向頭側(cè)至胰腺下緣，內(nèi)側(cè)僅適度拓展至顯露SMV即止。胰頭前間隙 (即TRCS)與ICV/ICA、RCV/RCA、MCA根部留待經(jīng)中間入路進(jìn)行解剖拓展，因經(jīng)中間入路從下至上解剖HT至中結(jié)腸血管，高位結(jié)扎處理相應(yīng)血管根部更安全可靠。在解剖結(jié)腸中動(dòng)脈并切斷后，HT內(nèi)側(cè)空間得以拓展，而外側(cè)已經(jīng)尾側(cè)拓展完畢。此時(shí)再處理HT，可有效減少血管損傷。

綜上，對(duì)于腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME，尾側(cè)聯(lián)合入路可縮短腹腔鏡解剖時(shí)間，而在CME完成質(zhì)量、手術(shù)安全性、術(shù)后近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后方面，與中間入路相當(dāng)。該結(jié)論尚待大樣本前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。