俞文峰 潘亮 張潔萍 葉芃 屠政良 呂望 胡堅(jiān)

肺部手術(shù)患者術(shù)后胸腔積氣、積液的順利引流是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素。手術(shù)中麻醉、肺部創(chuàng)傷、肺功能等因素會(huì)增加胸腔積液以及肺不張、肺感染的可能性，因此肺部手術(shù)患者術(shù)后都會(huì)常規(guī)行胸腔閉式引流術(shù)[1]。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流管外接的是水封瓶，瓶體笨重?cái)y帶不便，患者易牽拉疼痛，給患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練造成諸多不便，對(duì)于胸腔術(shù)后患者的快速康復(fù)是不利的[2]。鑒于此，本研究擬評(píng)價(jià)一種新型無(wú)水負(fù)壓引流瓶與傳統(tǒng)胸腔閉式引流水封瓶對(duì)肺部手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月-2019年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科行肺部手術(shù)的患者，分成兩組，一組患者使用傳統(tǒng)胸腔閉式引流水封瓶作為對(duì)照組，另一組使用新型無(wú)水負(fù)壓引流瓶作為實(shí)驗(yàn)組。統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、手術(shù)切口和手術(shù)方式以及患者在院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺部無(wú)創(chuàng)傷病史；②術(shù)前未進(jìn)行放療；③非小細(xì)胞肺癌患者；④進(jìn)行肺癌手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②小細(xì)胞肺癌患者；③進(jìn)行縱隔和食管手術(shù)的患者；④臨床資料不全患者。

圖 1 新型無(wú)水負(fù)壓引流器示意圖Fig 1 New type of anhydrous thoracic negative pressure drainage device schematic diagram

1.2 新型引流器使用 本次研究采用的是浙江祥康醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的新型無(wú)水負(fù)壓引流瓶（圖1）。產(chǎn)品有A和B兩種型號(hào)。A型抽吸器初始負(fù)壓值≤-20 kPa，B型抽吸器初始負(fù)壓值≤-20 kPa。本次使用的是A型。產(chǎn)品由抽吸器、懸掛裝置、引流管、羅伯特夾、接頭、蓋體、塑片單向閥、集液袋、阻水排氣裝置組成。性能方面：使用時(shí)向引流器內(nèi)沖入50 cm水柱的壓力，應(yīng)無(wú)氣體泄漏；舌瓣單向閥開(kāi)啟壓應(yīng)≤2 cmH2O，阻水排氣裝置其阻水壓力值≥10 kPa，其排氣開(kāi)啟壓力值應(yīng)≤0.5 kPa，引流器1,000 mm高度降落到硬質(zhì)平面上，仍能保持其供使用狀態(tài)；向引流器集液袋施加500 N垂直壓力，引流器仍無(wú)泄漏；產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)已確認(rèn)過(guò)的消毒過(guò)程：以枯草桿菌黑色變種芽袍為指示菌。使用時(shí)（1）在消毒有效期內(nèi)拆封包裝后，關(guān)閉羅伯特夾，將接頭與預(yù)埋在引流部位的引流導(dǎo)管＊連接，打開(kāi)羅伯特夾，將產(chǎn)品懸掛在低于引流部位的位置，觀(guān)察應(yīng)有液體流入引流接管內(nèi)（＊符號(hào)為醫(yī)療單位自備器械）。（2）雙手平行擠壓抽吸器，產(chǎn)品轉(zhuǎn)為負(fù)壓引流；在負(fù)壓引流狀態(tài)時(shí)，產(chǎn)品與術(shù)部位置平行線(xiàn)下的高低差及方位不受限制。（3）當(dāng)風(fēng)箱緩慢膨起復(fù)原時(shí)，產(chǎn)品仍在重力引流。（4）更換產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)在羅伯特夾處于關(guān)閉狀態(tài)下進(jìn)行。（5）在使用帶放液開(kāi)關(guān)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)先將放液開(kāi)關(guān)關(guān)閉，再執(zhí)行上述步驟。

1.3 手術(shù)過(guò)程使用方法和統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 手術(shù)方式為胸外科常規(guī)術(shù)式。包括單孔胸腔鏡、三孔胸腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡。術(shù)式包括肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)及肺葉切除術(shù)。術(shù)后患者常規(guī)使用水封瓶行閉式引流，觀(guān)察患者是否存在漏氣，如無(wú)漏氣，于術(shù)后第二天更換負(fù)壓無(wú)水引流袋。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括患者年齡、性別、基礎(chǔ)情況、切口方式、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料的組件比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 我們先對(duì)使用有水負(fù)壓引流器的423例患者和使用新型無(wú)水負(fù)壓引流器的69例患者的基線(xiàn)資料進(jìn)行分析，結(jié)果如表1所示。我們發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、性別、合并癥（高血壓、糖尿病、吸煙史）、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間方面并沒(méi)有存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是兩組患者對(duì)于手術(shù)使用切口方面存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.01）。同時(shí)，我們將關(guān)注兩組患者在術(shù)后使用不同的胸腔引流器之后在術(shù)后住院時(shí)間以及總住院時(shí)間方面存在的差異。我們發(fā)現(xiàn)使用新型無(wú)水負(fù)壓引流器的患者無(wú)論在術(shù)后住院時(shí)間以及總住院時(shí)間方面都比有水負(fù)壓引流器的患者短，而且差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02,P=0.04）。

2.2 兩組術(shù)后特征 為了進(jìn)一步了解不同手術(shù)切口對(duì)肺癌患者術(shù)后使用不同胸腔引流器的影響，我們選取了使用VATS輔助單孔切口進(jìn)行肺癌手術(shù)的患者和使用VATS輔助三孔切口進(jìn)行肺癌手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后住院時(shí)間以及總住院時(shí)間的比較。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于使用VATS輔助單孔切口進(jìn)行肺癌手術(shù)的兩組患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是術(shù)后住院時(shí)間還是總住院時(shí)間方面，我們都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有水負(fù)壓引流組患者和無(wú)水負(fù)壓引流組患者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.61,P=0.99）（表2）。但是，當(dāng)我們比較使用VATS輔助三孔切口進(jìn)行肺癌手術(shù)的兩組患者時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)有水負(fù)壓引流器的患者和使用新型無(wú)水負(fù)壓引流器的患者術(shù)后住院時(shí)間方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且使用無(wú)水負(fù)壓引流組患者比有水負(fù)壓引流器的患者要短（P=0.01）（表3）。

表 1 患者臨床資料Tab 1 Clinical characteristics of patients

表 2 VATS輔助單孔切口進(jìn)行肺癌手術(shù)的患者的術(shù)后特征（Mean±SD）Tab 2 Postoperative characteristics of patients underwent VATS assisted uni-portal incision（Mean±SD）

表 3 VATS輔助三孔切口進(jìn)行肺癌手術(shù)的患者的術(shù)后特征（Mean±SD）Tab 3 Postoperative characteristics of patients underwent VATS assisted three-hole incision（Mean±SD）

3 討論

常規(guī)胸腔閉式引流瓶已在臨床使用多年，具有一定的優(yōu)勢(shì)，比如產(chǎn)品價(jià)格經(jīng)濟(jì)。二十多年臨床使用經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)受住市場(chǎng)考驗(yàn)。少數(shù)高端胸腔閉式引流瓶昂貴，功能相同。臨床習(xí)慣水柱波動(dòng)觀(guān)察。水封式引流仍是最直觀(guān)的引流方式。氣胸患者使用水封瓶可較直觀(guān)反映漏氣程度。但是常規(guī)胸腔閉式引流瓶也具有一定缺點(diǎn)，比如產(chǎn)品體積龐大、瓶體重、不易攜帶。產(chǎn)品易打翻，破損產(chǎn)品非預(yù)期使用，引流管易脫落。如需實(shí)現(xiàn)負(fù)壓吸引功能，只能采用三瓶結(jié)構(gòu)的胸腔閉式引流瓶，躺在病床上接中央吸引器進(jìn)行負(fù)壓引流[3]。因產(chǎn)品吹塑工藝結(jié)構(gòu)的原因，瓶子在運(yùn)輸過(guò)程中遇到野蠻作業(yè)時(shí)，有造成產(chǎn)品破損的風(fēng)險(xiǎn)，瓶體等同于胸腔，如有破損未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極易造成開(kāi)放性氣胸等醫(yī)療事故。產(chǎn)品操作較繁瑣，擰開(kāi)瓶蓋，加生理鹽水至刻度線(xiàn)，關(guān)閉瓶蓋，連接連通管與胸腔引流導(dǎo)管后方可使用。水封瓶較為笨重，患者術(shù)后易牽拉，造成疼痛及非計(jì)劃性拔管[4]。而常規(guī)負(fù)壓引流袋產(chǎn)品價(jià)格不等，材料目前PVC、硅膠等皆有，以適應(yīng)臨床多種引流需求。低-中-高壓引流，引流環(huán)境多種。術(shù)后引流適用于全科室使用。常規(guī)負(fù)壓引流袋（器）缺點(diǎn)是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，功能單一，壓力范圍小，多無(wú)負(fù)壓調(diào)節(jié)和補(bǔ)償功能，如彈簧式引流器，壓力調(diào)節(jié)范圍小，抗返流裝置簡(jiǎn)單，調(diào)節(jié)壓力時(shí)需打開(kāi)釋放開(kāi)關(guān)，擠壓彈簧，然后閉合開(kāi)關(guān)，此過(guò)程易造成醫(yī)患人員的交叉感染，且無(wú)法杜絕返流現(xiàn)象。負(fù)壓引流球引流容積小，需頻繁擠壓引流球，且返流現(xiàn)象普遍。臨床無(wú)較好的選擇方案[5-7]。

胸腔術(shù)后引流一直在不斷地進(jìn)行改進(jìn)，胸管的管理一直是胸外科同道尚有爭(zhēng)議的話(huà)題。近年來(lái)諸如數(shù)字引流系統(tǒng)對(duì)于肺漏氣量的監(jiān)測(cè)應(yīng)用，負(fù)壓吸引與水封引流的轉(zhuǎn)換等。在快速康復(fù)的大背景下，胸管的管理顯得尤為的重要[8,9]。

本次使用的新型無(wú)水引流袋袋體強(qiáng)度及安全性高?；颊呖上麓不顒?dòng)，康復(fù)鍛煉時(shí)，換上該產(chǎn)品，產(chǎn)品便于攜帶，且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定安全?？沙掷m(xù)補(bǔ)償并調(diào)節(jié)負(fù)壓大小。輕松產(chǎn)生負(fù)壓，擠壓抽吸風(fēng)箱來(lái)調(diào)節(jié)補(bǔ)償負(fù)壓。引流持續(xù)且徹底。雙重超靈敏防逆流單向閥裝置，杜絕逆行性感染。阻菌阻水排氣裝置為瑞典進(jìn)口膜材料，可達(dá)到超強(qiáng)透氣阻水阻菌。產(chǎn)品不受引流位置高低影響。產(chǎn)品隨意傾倒且位置高低不影響引流效果，配合度差的幼兒亦可安全使用。無(wú)需加水封液，免除頻繁擠捏導(dǎo)管。減少護(hù)理工作量，操作方便快捷，免除頻繁擠捏導(dǎo)管的繁重護(hù)理。攜帶方便，提早下床，快速康復(fù)，提早出院。提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，減輕患者負(fù)擔(dān)。圍手術(shù)期心理康復(fù)的護(hù)理。傳統(tǒng)模式需攜帶大瓶小瓶一大堆，患者受異樣眼光，身心負(fù)擔(dān)較重，不愿積極參與活動(dòng)。新模式下可將產(chǎn)品懸掛并隱藏于衣服內(nèi)， 維護(hù)病患隱私及尊嚴(yán)。

通過(guò)本次研究我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于多切口的患者，使用這種新型無(wú)水引流袋袋體相對(duì)于傳統(tǒng)的有水引流裝置，顯示出加速患者康復(fù)的趨勢(shì)。無(wú)水引流開(kāi)創(chuàng)了胸外科引流的新紀(jì)元，由水封瓶到無(wú)水引流裝置的轉(zhuǎn)換是胸外科加速康復(fù)理念的轉(zhuǎn)換[10,11]。不可否認(rèn)，水封瓶是極其經(jīng)典的引流方式，已經(jīng)有百余年的應(yīng)用歷史，但其局限性也一直未能打破。應(yīng)用新型的無(wú)水負(fù)壓引流裝置使得患者的活動(dòng)不再受限，不用擔(dān)心水封瓶的傾覆，也不用限制其體位的變化，便攜且安全，保持負(fù)壓無(wú)逆流風(fēng)險(xiǎn)[12,13]。

當(dāng)然，我們也注意到，本次納入研究的樣本量較少，入組患者的統(tǒng)計(jì)變量較少，結(jié)果的可靠性還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)證實(shí)。因此，我們需要進(jìn)行更大規(guī)模的臨床前瞻性試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究新型無(wú)水引流裝置對(duì)于患者的可靠性和安全性。

Author contributions

Yu WF conceived and designed the study. Yu WF, Pan L,Zhang JP performed the experiments. Pan L analyzed the data.Ye P, Tu ZL, Lv W and Hu J provided critical inputs on design,analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.