俞文峰 徐金明 盛宏旭 曹金林 王志田 呂望 胡堅

肺癌在全世界和中國的發(fā)病率和死亡率已經高居首位[1,2]，目前手術切除仍是早期肺癌的一線治療手段。自20世紀90年代胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery, VATS）手術應用于胸外科領域以來，現今VATS輔助的肺癌根治術已經成為早期肺癌的首選[3,4]，經過近20年的發(fā)展，VATS技術已經成為了一項成熟的技術，在此基礎上又開展了機器人輔助下胸腔鏡技術等。胸腔鏡手術相對于傳統開放手術更符合現行胸外科加速康復外科的理念，有利于推進胸外科無管化進程[5]?，F代器械、材料、設備的進展保證了胸外科胸腔鏡手術的飛速發(fā)展，在微創(chuàng)技術的基礎上，加速康復外科的理念已經在胸外科得到廣泛實踐，并且取得了巨大成就。胸腔鏡下有效安全地止血、減少術中出血及減少術后引流量，是開展胸外科快速康復的必要條件[6]。據報道，在肺癌術中清掃淋巴結的過程中應用可吸收再生氧化纖維素可以覆蓋不規(guī)則的創(chuàng)面和潛在出血點[7]。本文旨在研究本中心可吸收再生氧化纖維素在肺癌手術中的臨床效果，評價其對圍手術期指標的影響，為進一步探索止血材料在胸外科快速康復中的作用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)回顧性納入2018年7月1日-2018年12月1日浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胸外科行胸腔鏡輔助下肺癌根治術且術中使用可吸收再生氧化纖維素的42例患者的臨床資料，肺癌的診斷及分期依據美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer, AJCC）腫瘤原發(fā)灶-淋巴結-轉移（tumor-node-metastasis, TNM）第八版分期標準。手術模式為：VATS或機器人輔助肺癌根治術。手術方式為：肺葉/亞肺葉切除+縱膈淋巴結清掃/采樣。患者年齡大于18歲且小于85歲。

本研究中，可吸收氧化再生纖維素為強生公司生產的雪花速即紗。入組患者基本臨床特征見表1。

1.2 手術方法 患者采用全身麻醉下氣管插管，單肺通氣，取左側臥位或右側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據患者自身情況選擇單孔（第4肋）或三孔（第7、第4、第9肋間）腔鏡下手術，選擇肺楔形切除或者肺葉切除術，并行系統淋巴結清掃或系統淋巴結采樣，部分多發(fā)肺結節(jié)患者采取聯合肺楔切或聯合肺段切除術，保證切緣。止血過程中，將可吸收再生氧化纖維素置于創(chuàng)面滲血處、淋巴結清掃處或切緣處。術后常規(guī)使用抗感染、霧化、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。

1.3 觀察指標 記錄術后的24 h、48 h、72 h引流量及總引流量、胸管拔除時間以及術后第1天的疼痛評分（參考NRS標準）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺癌患者的圍手術期指標 在使用胸腔鏡輔助下行肺癌根治術的患者中，患者術后第一天引流量為（212.4±105.3）mL，第二天引流量為（210.1±116.9）mL，第三天引流量為（143.4±96.1）mL，術后總引流量為（513.6±359.5）mL，患者術后拔管時間為（2.6±1.2）d；疼痛評分為（1.4±0.53）分。所有患者均未出現嚴重的圍術期并發(fā)癥。見表2。

2.2 典型病例展示 《胸外科圍手術期出血防治專家共識》中提及，當淋巴結清掃創(chuàng)面不規(guī)則時，能量器械又難以施展時，可使用再生氧化纖維素等止血材料填塞。66歲男性，因體檢發(fā)現右肺結節(jié)4年余入院，無慢性病史，無吸煙、飲酒史，無惡性腫瘤病史，排除手術禁忌后行VATS右肺上葉切除+右肺下葉楔形切除+縱隔淋巴結清掃+肺大皰切除修補術，術中清掃第2、4組淋巴結，創(chuàng)面滲血，此處位置使用單純電凝止血需跨過奇靜脈弓進行操作，具有一定難度和風險，術中使用可吸收再生氧化纖維填塞既可達到止血的目的，又避免大面積電凝止血對附近組織的損傷風險，如圖1所示。

3 討論

止血是手術安全的重要保證，胸外科加速康復外科的發(fā)展離不開術中徹底的止血，圍術期的出血會導致許多并發(fā)癥，如：低血容量性休克、器官功能不全等[8]，延長住院時間，增加住院期間費用。胸腔鏡輔助下的肺癌根治術是現今胸外科發(fā)展最為成熟的術式，與此同時，可吸收止血材料的研發(fā)技術不斷更新，以適應腔鏡手術中的止血需要[9-11]。雪花速即紗與傳統紗布類止血材料具有不同塑形工藝，由針沖壓成片而非編織而成，厚韌緊實，易于操控，可在鏡下靈活操控，易于重置調整和安放。本研究目的為評估可吸收再生氧化纖維素（雪花速即紗）在胸腔鏡輔助肺癌切除術中的止血效果。

本研究發(fā)現在去除患者個體因素及解剖因素的情況下，在胸腔鏡下行肺癌根治術中使用可吸收止血材料的患者并未出現明顯的術后并發(fā)癥。使用可吸收再生氧化纖維素的患者術后第一個24 h引流量、總引流量均達到了滿意的臨床效果，拔管時間也較短。因此，規(guī)范使用止血材料有利縮短患者住院時間，減少圍術期引流量，有利于患者快速康復，早日出院。

表 1 回顧性分析患者的病例資料（n=42）Tab 1 Clinical characteristics of patients (n=42)

表 2 肺癌患者的圍手術期指標（Mean±SD）Tab 2 Perioperative indicators for lung cancer patients (Mean±SD)

結合本中心豐富的臨床經驗以及該回顧性研究，我們認為，可吸收再生氧化纖維素在減少肺癌手術圍術期出血方面有較大優(yōu)勢，尤其是減少肺斷面、淋巴結清掃處及粘連胸腔創(chuàng)面處出血?，F今，胸外科微創(chuàng)手術成為主流，各類微創(chuàng)器械發(fā)展進入了成熟的平臺期，腔鏡下各項操作更為方便，止血材料也在飛速發(fā)展，從明膠海綿到止血膠水，再到雪花速即紗，都有利于減少圍術期出血，降低出血并發(fā)癥的風險[12]。一項隨機對照試驗評估了新型流體明膠（Floseal?）在肺切手術中的止血效果，結果顯示，與傳統電凝止血相比，流體明膠組術中止血速度明顯更快。文獻報道流體明膠組的24 h、48 h和72 h胸腔引流量分別為（392.8±125.9）mL、（299.1±121.4）mL和（221.4±109.2）mL[13]。本研究病例術后3日引流量分別為（212.4±105.3）mL、（210.1±116.9）mL和（143.4±96.1）mL，略低于文獻報告值。

圖 1 典型病例。A：淋巴結清掃；B：放置止血材料。Fig 1 Typical case. A: lymph node dissection; B: place hemostatic material.

病例回顧中未見圍術期嚴重并發(fā)癥，但文獻仍有報道可吸收止血材料相關過敏引起分布性休克的案例，對于可吸收止血材料的應用我們應該明確其使用規(guī)范，適當應用。在本中心開展的術式中，可吸收止血材料發(fā)揮著重大作用，尤其是手術難度較大的情況下，術前行新輔助治療的患者中，可吸收止血材料是手術成功不可或缺的一環(huán)。在外科快速康復理念的大背景下，本中心致力于加速康復外科的推進，圍術期出血的防范是快速康復的重大保障。

既往文獻報道，可吸收再生氧化纖維素在肝臟切除術、食管癌根治術中的止血效果好，但無在腔鏡肺部分切除術中應用的相關報道。本研究是觀察性研究，因此仍需前瞻性、對照性研究進一步評估可吸收再生氧化纖維素的有效性。

Author contributions

Yu WF and Xu JM conceived and designed the study and performed the experiments. Sheng HX, Cao JJ and Wang ZT analyzed the data. Lv W and Hu J provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.