王鶯 孟迪 孫新星 陶嘉琪

肺癌是目前世界范圍內(nèi)的第一大癌癥，發(fā)病率及死亡率均位居首位。外科手術(shù)切除是治療肺癌的重要手段。而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由于其高分辨率的三維立體視野、顫抖過濾、高自由度關(guān)節(jié)等優(yōu)勢，在肺癌手術(shù)中應(yīng)用廣泛。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和對疾病認(rèn)識的不斷深入，手術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念深入人心，而圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的優(yōu)化是其重要內(nèi)容之一。肺癌術(shù)后的拔管時間決定了患者術(shù)后住院時間，而影響拔管的因素中，術(shù)后胸腔引流量至關(guān)重要。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸腔積液屬于懸飲范疇，其病機(jī)為“陽虛陰盛，水飲內(nèi)?！?，治療上以“溫陽利水”為其大法。芒硝作為常用的傳統(tǒng)中藥，其內(nèi)服有瀉下作用，外敷則起到收斂、消腫作用。芒硝為礦物類中藥，分布廣泛，其主要成份是硫酸鈉，性味苦、咸、寒，歸胃、大腸經(jīng)。20世紀(jì)50年代以來醫(yī)藥界專家對芒硝研究逐漸增多，并取得豐碩成果，研究表明芒硝具有軟堅散結(jié)、清熱解毒、抗炎、吸濕消腫等作用。2010版《中國藥典》記載其功能為瀉下通便、潤燥軟堅、清火消腫，用于實(shí)熱積滯、腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)、腸癰腫痛；外治乳癰、痔瘡腫痛。芒硝臨床應(yīng)用以外敷為主，一般不入煎劑，外敷治療丹毒、靜脈炎、結(jié)石、乳癰等疾病效果顯著。本研究旨在開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的基礎(chǔ)上，探究局部胸壁芒硝外敷的護(hù)理干預(yù)手段對于減少肺癌患者術(shù)后引流量、加快康復(fù)出院的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院2017年11月1日-2018年4月2日行達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)的患者作為臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，納入條件：①行達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治手術(shù)（肺葉/楔形切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)）；②術(shù)后病理證實(shí)為肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)中度及以上胸膜粘連的患者；③術(shù)后出現(xiàn)出血、漏氣、乳糜胸等并發(fā)癥影響拔管的患者。

1.2 治療方法 患者隨機(jī)分為兩組，住院號尾數(shù)為單數(shù)者為對照組，雙數(shù)者為實(shí)驗(yàn)組。對照組常規(guī)行達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)，術(shù)后胸部纏繞腹帶。實(shí)驗(yàn)組行達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)，術(shù)后由巡回護(hù)士將1 kg芒硝置于30 cm×20 cm的雙層棉布袋中，以腹帶固定于患者術(shù)側(cè)胸腔。術(shù)后持續(xù)外敷直至出院。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、手術(shù)部位、病理類型等臨床資料。通過術(shù)前肺部CT測量手術(shù)側(cè)胸壁厚度（腋中線第7肋間）。患者術(shù)后的觀察指標(biāo)包括：每日引流量、術(shù)后總引流量、每日疼痛評分、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)通過SPSS軟件計算分析，根據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)分別采用均數(shù)或非參數(shù)等級資料比較，計算各組統(tǒng)計學(xué)差異。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入的研究對象均為本院達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌手術(shù)患者，手術(shù)主刀醫(yī)生為同一位主任醫(yī)師。研究共納入我院2017年11月1日-2018年4月2日行達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)的患者100例，對照組及實(shí)驗(yàn)組各50例。兩組患者的臨床特征見表1，結(jié)果顯示，兩組研究對象在性別、年齡、手術(shù)類型、BMI及胸壁厚度上均無明顯差異，病理類型上均以腺癌為主。

2.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計結(jié)果顯示（表2），實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后總引流量、日均引流量均少于對照組，術(shù)后拔管時間短于對照組，住院時間較對照組縮短，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后第2天疼痛評分上，實(shí)驗(yàn)組略高于對照組，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異?？紤]到芒硝外敷對胸腔積液的收斂效果可能受到胸壁厚度的影響，我們根據(jù)不同的胸壁厚度進(jìn)行分類比較。結(jié)果顯示，胸壁厚度是影響芒硝外敷效果的重要因素，當(dāng)胸壁厚度≤4 cm時，芒硝外敷可顯著減少術(shù)后日均及總引流量，但在拔管時間、住院時間上無明顯差異（表3）。術(shù)后第2天疼痛評分上，實(shí)驗(yàn)組仍略高于對照組，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速進(jìn)步以及ERAS的全面發(fā)展，肺癌的手術(shù)治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展到目前的微創(chuàng)外科手術(shù)，其中達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更是打開了微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的新篇章。自2002年Mariani等[1]報道了全球首例應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行肺癌根治術(shù)以來，經(jīng)過多年的臨床研究與驗(yàn)證，達(dá)芬奇機(jī)器人行肺癌根治術(shù)已得到廣泛認(rèn)可[2,3]。我院自2014年12月引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，截止2019年7月，已完成各類胸外科手術(shù)1,000余例，無重大并發(fā)癥，患者均得到了良好的手術(shù)效果和快速的術(shù)后康復(fù)。

ERAS理念涵蓋了外科微創(chuàng)手術(shù)、麻醉方式和圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)等三方面[4]。在臨床實(shí)踐中，圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)是ERAS不可或缺的一環(huán)，有很大的應(yīng)用前景。多項(xiàng)研究表明，圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可以有效減少患者住院時間、醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)[5-7]。在享受高新科技和ERAS理念帶來的醫(yī)學(xué)進(jìn)步的同時，我們也不斷探索祖國醫(yī)學(xué)中的寶貴財富。芒硝的主要成分是含水硫酸鈉，主要功效是瀉下、軟堅、清熱。芒硝外敷能改善血液循環(huán)，使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能加強(qiáng)，從而調(diào)動機(jī)體免疫力[8]；此外，還能大量攝取體表滲出液[9]。在2010版《中國藥典》中，記載其功能為瀉下通便、潤燥軟堅、清火消腫，用于實(shí)熱積滯、腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)、腸癰腫痛；外治乳癰、痔瘡腫痛。在臨床實(shí)踐中，芒硝外敷用于重癥胰腺炎、肝硬化性腹水、肝癌腹水等疾病中均取得了顯著的療效[10,11]，不僅能夠減少腹水的產(chǎn)生，還能緩解腹脹、促進(jìn)腸動力恢復(fù)[12,13]。在輸液后常見的靜脈炎的治療上，芒硝外敷可以降低白介素、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）-α等炎癥因子表達(dá)水平，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善靜脈炎癥與疼痛[14,15]。在本研究中，我們創(chuàng)新性地首次將芒硝應(yīng)用于胸腔積液的治療，也取得了一定的療效。我們的研究結(jié)果顯示，行達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌手術(shù)的患者，術(shù)側(cè)胸腔接受芒硝外敷，可減少術(shù)后引流量，縮短術(shù)后留管時間，加快患者康復(fù)出院，證明芒硝在胸腔積液的治療上也可起到一定作用。

表 1 患者的臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of patients

表 2 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較（Mean±SD）Tab 2 The postoperative clinical data between the two groups (Mean±SD)

表 3 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較（胸壁厚度≤4 cm）（Mean±SD）Tab 3 The postoperative clinical data between the two groups (chest wall thickness ≤4 cm) (Mean±SD)

此外我們發(fā)現(xiàn)，胸壁厚度是影響芒硝收斂作用的一個重要因素。在腹部的治療應(yīng)用中，芒硝主要外敷于臍周。臍部是人體胚胎發(fā)育過程中腹壁最后閉合處，表皮角質(zhì)層最薄，屏障功能最弱，有利于腹水的析出[16]。由于患者胸壁厚度不同，芒硝的作用效果也不盡相同。胸壁的厚度主要取決于患者皮下脂肪層的厚度，對于BMI較高、胸壁脂肪較多，尤其是胸壁厚度＞4 cm的患者，芒硝外敷的作用有限。

在本研究的護(hù)理干預(yù)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些芒硝外敷的問題。首先，芒硝外敷的技巧仍需完善。在本研究中，我們將1 kg芒硝置于30 cm×20 cm的雙層棉布袋中，以腹帶固定于患者術(shù)側(cè)胸腔。部分患者由于布袋卡壓胸腔引流管，引起管口疼痛，影響術(shù)后休息。且芒硝吸水后結(jié)塊變硬，腹帶擠壓固定后易引起患者不適甚至疼痛感。此外，由于ERAS流程要求患者術(shù)后第2天下床活動，在坐位及直立體位時，芒硝布袋容易掉落難以固定，外敷時間無法充分保證。其次，芒硝的外用劑量尚無明確定量研究，如何平衡芒硝用量、更換頻率與外敷效果、患者使用舒適度，仍需進(jìn)一步研究。

總之，護(hù)理干預(yù)芒硝外敷有利于達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，尤其對于胸壁厚度較小的患者，能夠減少術(shù)后引流量，縮短留管時間，加快出院。但是在具體使用過程中，尚需改良外敷技巧及用量，以達(dá)到更好的臨床效果。

Author contributions

Wang Y and Meng D conceived and designed the study.Wang Y, Sun XX and Tao JQ performed the experiments. Sun X and Meng D analyzed the data. Wang Y, Sun XX and Tao JQ contributed analysis tools. Wang Y and Meng D provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.