譚曉剛 劉寶東 王若天 張毅

纖維支氣管鏡腔內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）作為近年來發(fā)展的新技術(shù)，通過實時超聲引導(dǎo)下行支氣管針吸活檢，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率和安全性高及可重復(fù)性等優(yōu)點，具有重要的臨床價值和廣泛的應(yīng)用前景，已成為進(jìn)行肺癌診斷和縱隔分期的新標(biāo)準(zhǔn)[1]。

肺癌根據(jù)生物學(xué)特性，可分為非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC），NSCLC發(fā)病率為85%-90%，與SCLC相比NSCLC癌細(xì)胞生長分裂較慢，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移相對較晚，目前采用手術(shù)聯(lián)合化療的方式進(jìn)行治療。SCLC發(fā)病率為10%-15%，男性多發(fā)于女性，發(fā)病部位以大支氣管（中心型）居多，細(xì)胞分化快，易形成較大體積的腫瘤，甚至?xí)又亮馨徒Y(jié)或全身其他器官，對放化療敏感，故SCLC的治療應(yīng)以全身化療為主，聯(lián)合放療和手術(shù)為主要治療手段[2]。由于NSCLC與SCLC的生物學(xué)特性以及治療方案的不同，因此，在早期能診斷并鑒別的病理學(xué)類型，對于肺癌的分期、治療及預(yù)后均有很重要意義。本文通過回顧性分析2012年1月-2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科進(jìn)行142例經(jīng)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)患者的臨床資料，選取最終確診85例SCLC和NSCLC患者，比較經(jīng)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在SCLC與NSCLC診斷中的準(zhǔn)確率及敏感性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年1月-2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院手術(shù)室行EBUS-TBNA檢查的所有患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行胸部計算機斷層掃描（computed tomography, CT）顯示縱隔/肺門病灶（包括短徑＞1 cm的淋巴結(jié)及腫塊）；②綜合患者病史及輔助檢查等結(jié)果分析后高度疑診原發(fā)性肺癌；③術(shù)前完善心電圖、凝血功能等檢查排除超聲支氣管鏡檢查相關(guān)禁忌證；④術(shù)前告知患者及患者家屬手術(shù)操作過程及相關(guān)風(fēng)險并簽署手術(shù)同意書；⑤經(jīng)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)或其他外科方法最終確診SCLC和NSCLC的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可通過常規(guī)支氣管鏡或體表腫大淋巴結(jié)穿刺活檢等手段明確診斷者；②存在嚴(yán)重心、肺功能衰竭等手術(shù)禁忌者；③不能獲取完整臨床資料者。此次研究共納入85例患者，SCLC 45例，NSCLC 40例?？v隔淋巴結(jié)的命名根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）制定的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖譜（2009）[3]。

1.2 EBUS-TBNA操作過程 操作前常規(guī)行2%利多卡因10 mL霧化吸入15 min-20 min。操作時，患者取去枕仰臥位，行靜脈全身麻醉（保留自主呼吸），經(jīng)5號內(nèi)鏡面罩連接麻醉機吸氧（5 L/min）。如患者出現(xiàn)舌后墜則適當(dāng)托起下頜，隨患者自主呼吸手法輔助通氣。監(jiān)測患者的心率、血壓及脈搏血氧飽和度。首先進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查，并徹底清理氣道內(nèi)分泌物，以減少對后續(xù)檢查的干擾。而后，經(jīng)口置入超聲支氣管鏡（BF-UC260F-OL8; Olympus, Japan），利用超聲圖像順序探查縱隔內(nèi)各站淋巴結(jié)，對于影像學(xué)腫大或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（＞5 mm）均進(jìn)行穿刺活檢。明確目標(biāo)淋巴結(jié)及氣管壁穿刺部位（軟骨環(huán)間隙）后，經(jīng)工作通道置入EBUS-TBNA專用的22 G穿刺活檢針（NA-201SX-4022;Olympus, Japan），在超聲圖像的實時監(jiān)視下進(jìn)行穿刺活檢。 穿刺前常規(guī)進(jìn)行多普勒檢查，以避免損傷血管。穿刺標(biāo)本分別經(jīng)涂片、固定（95%乙醇）及染色后進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查；所獲得的組織標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定后送病理科檢查。如需對多站淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，為避免交叉污染，需更換穿刺活檢針。

1.3 結(jié)果判斷 細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)任何一種檢查方法找到SCLC或NSCLC惡性腫瘤細(xì)胞即判斷為陽性，未找到上述細(xì)胞則視為陰性。若EBUS-TBNA術(shù)后病理診斷結(jié)果為陰性， 但患者術(shù)后行經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡、縱隔鏡、開胸手術(shù)等有創(chuàng)操作獲得明確的病理診斷，則以后者的病理結(jié)果為最終診斷；若EBUS-TBNA術(shù)后病例診斷結(jié)果為陰性，且患者因各種因素未能進(jìn)一步行有創(chuàng)檢查，根據(jù)臨床診斷行經(jīng)驗性治療，密切隨訪至少半年臨床診斷得到驗證后，以患者的臨床診斷為最終診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 45例SCLC患者中，男性34例，女性11例；年齡45歲-86歲，中位年齡為61歲；33例有吸煙史，吸煙指數(shù)90-4600，中位值為600。發(fā)射單光子計算機斷層掃描（emission computed tomography, ECT）胸部腫瘤代謝：T/N=1.4-6.69，中位值: 3.6。正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography, PET）-計算機斷層掃描（computed tomography, CT）病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value, SUV）4.0-42，中位SUV值為 16.0。除1例腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）（我院正常值：0 μg/L-17 μg/L）和胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasing peptide, Pro-GRP）（我院正常值：0 μg/L-69 μg/L）同時為陰性外，其余病例至少有1項高于正常值。40例NSCLC患者中，男性36例，女性4例；年齡37歲-80歲，中位年齡為61歲；31例有吸煙史，吸煙指數(shù)400-2400，中位值為800。ECT胸部腫瘤代謝：T/N=2.2-6.96，中位值：3.2。PET-CT SUV值4.0-7.94，中位SUV值為5.9。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）或細(xì)胞角蛋白片段（Cyfra21-1）至少有1項高于正常值。兩組患者在性別、年齡等基本情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 穿刺情況 最常穿刺部位淋巴結(jié)是7組，其次是4R組。同一淋巴結(jié)穿刺針數(shù)1針-3針，中位穿刺數(shù)2針；同一患者淋巴結(jié)穿刺個數(shù)1個-2個，中位穿刺數(shù)1個。SCLC全組共穿刺57組淋巴結(jié)，其中2R組1例，4R組20例，4L組2例，5組3例，7組25例，10R組3例，10L組3例。NSCLC全組共穿刺48組淋巴結(jié)，其中2R組1例，4R組18例，4L組1例，5組8例，7組18例，10R組1例，10L組1例（表2）。穿刺過程中均未發(fā)生縱隔大血管破裂出血、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。

2.3 診斷結(jié)果 最終經(jīng)免疫組化病理明確SCLC 45例，其中經(jīng)EBUS-TBNA明確診斷為SCLC 42例，診斷正確率、敏感度分別為93.3%（42/45）、100.0%（42/42）。經(jīng)病理明確診斷NSCLC 40例，其中經(jīng)EBUS-TBNA明確診斷為NSCLC 35例，診斷正確率、敏感度分別為87.5%（35/40）、100.0%（35/35）。EBUS-TBNA 在SCLC組的診斷敏感度明顯高于NSCLC組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全部患者均常規(guī)行細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)檢查（HE染色）。45例SCLC患者經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷22例，診斷準(zhǔn)確率為48.9%（22/45）；40例NSCLC患者經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷11例，診斷準(zhǔn)確率為27.5%（11/40）。

表 1 穿刺部位及診斷率Tab 1 Mediastinal lymph node stations and diagnosis accuracy by stations

3 討論

手術(shù)是現(xiàn)階段NSCLC預(yù)后最好的治療方式，縱隔淋巴結(jié)的評估是患者能否接受手術(shù)治療的決定性因素之一，直接關(guān)系到治療策略的制定，分期的準(zhǔn)確性顯得尤為重要。SCLC是一種高度惡性的腫瘤，屬于肺癌的未分化類型，其增殖速度快，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，患者5年生存率低[6,7]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是防治SCLC的關(guān)鍵。美國胸科醫(yī)師協(xié)會在2013年臨床實踐指南[8]中建議，應(yīng)采用最簡單、最安全的方法診斷SCLC。Harrow等[9]發(fā)現(xiàn)，在相同大小的淋巴結(jié)中，經(jīng)氣管鏡穿刺針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）診斷SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率分別為62%和48%。但EBUS-TBNA在SCLC和NSCLC診斷中的準(zhǔn)確率及敏感性比較卻鮮有報道。本文回顧性分析2012年1月-2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科進(jìn)行142例經(jīng)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)患者的臨床資料，最終確診85例SCLC和NSCLC患者，比較EBUS-TBNA在SCLC和NSCLC診斷中的準(zhǔn)確率。結(jié)果經(jīng)EBUS-TBNA明確診斷為SCLC 42例，診斷準(zhǔn)確率為93.3%（42/45）。經(jīng)病理明確診斷NSCLC 40例，其中經(jīng)EBUS-TBNA明確診斷為NSCLC 35例，診斷準(zhǔn)確率為87.5%。EBUS-TBNA在SCLC組的診斷敏感度明顯高于NSCLC組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表 2 病理診斷Tab 2 Pathology diagnosis

關(guān)于EBUS-TBNA在SCLC早期診斷中作用的研究并不多。Wada等[10]的研究結(jié)果顯示，EBUS-TBNA診斷SCLC的準(zhǔn)確率及敏感性分別為96.4%、100%。Murakami等[11]的研究結(jié)果顯示，EBUS-TBNA診斷SCLC的準(zhǔn)確率為97%（97/100）。本研究結(jié)果顯示，EBUS-TBNA診斷SCLC的準(zhǔn)確率為93.3%（42/45），高于TBNA（64%-90.5%）[9,12,13]。文獻(xiàn)[14-16]報道，EBUS-TBNA縱隔淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確率為89%-99%，敏感性為100.0%，與縱隔鏡相近。本組病例中，EBUS-TBNA在NSCLC中的準(zhǔn)確率及敏感性分別為87.5%、100.0%，較文獻(xiàn)報道略低，較SCLC敏感性也較低。分析這可能與SCLC的生物學(xué)侵襲性如大部分患者在初次診斷時已有肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和（或）SCLC細(xì)胞之間黏附力下降有關(guān)。同時，非小細(xì)胞未分化癌往往由于分化程度更低，免疫組化無典型表現(xiàn)增加了診斷的難度，故診斷率相對較低。

EBUS-TBNA在TBNA的基礎(chǔ)上引入實時凸面超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)，開啟多普勒血流檢查，可以防止誤穿血管，同時準(zhǔn)確獲取肺門腫塊、縱隔的病變細(xì)胞和組織，極大地提高了TBNA的安全性和診斷率。但其在臨床應(yīng)用中也有一定的局限性，主要受取材部位和取材數(shù)量的影響。由于EBUSTBNA吸引活檢針孔徑較小，取材數(shù)量有限，惡性腫瘤假陰性病例中，鏡下僅有血凝塊伴少量淋巴細(xì)胞，考慮與穿刺標(biāo)本取材不足或縱隔淋巴結(jié)內(nèi)可能出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶、合并肉芽腫性炎、鈣化等導(dǎo)致假陰性結(jié)果。另外，操作醫(yī)師熟練程度的不同以及病灶的大小、位置的不同，也會導(dǎo)致假陰性結(jié)果，臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮到。

Hermens等[17]推薦，在肺癌分期中每個病變部位穿刺3次可以得到最高診斷率。也有研究[18,19]發(fā)現(xiàn)，盡管只有21號或22號穿刺針供選擇，但仍有約75%的患者穿刺2針即可獲得組織病理學(xué)標(biāo)本。在本研究中，平均每個病變穿刺 2針，SCLC得出93.3%（42/45）陽性率還是可以接受的。EBUS-TBNA在NSCLC中的準(zhǔn)確率為87.5%，較文獻(xiàn)報道略低，較小細(xì)胞準(zhǔn)確率也較低。建議在NSCLC行EBUSTBNA時，如果取材效果不滿意，可以在保證安全前提下，重復(fù)取材。本研究EBUS-TBNA穿刺共出現(xiàn)8例假陰性患者，3例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，3例行氣管鏡，1例縱隔鏡，1例胸腔鏡手術(shù)證實病理。對于EBUS-TBNA陰性患者的處理，目前尚存在爭議。Defranchi等[20]報道，EBUS-TBNA開展早期假陰性率高達(dá)28%。雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EBUS-TBNA陰性結(jié)果仍有必要進(jìn)一步行外科手段確認(rèn)[21,22]，然而也有研究顯示EBUS-TBNA聯(lián)合縱隔鏡檢查的總體診斷率與單純EBUS-TBNA比較，兩者并無顯著差異[23]。但8例同時有腫瘤標(biāo)志物升高及腫瘤代謝值增高，提示惡性可能，建議有高危因素患者通過其他方法取得病理診斷。

此外，有研究結(jié)果提示不同穿刺部位的陽性率不同，其中主肺動脈窗淋巴結(jié)（N5組）穿刺陽性率相對較低，本研究7、4R、5組淋巴結(jié)穿刺頻率最高，穿刺陽性率分別為100%（42/42）、92.1%（35/38）、63.6%（7/11），其中5組中有4例穿刺陰性淋巴結(jié)，SCLC中1例（1/3）和NSCLC中3例（3/8），占所有假陰性病例的50%（4/8）。考慮可能與上述部位的淋巴結(jié)穿刺相對困難、非常規(guī)穿刺取材部位（N5組淋巴結(jié)）[24]以及穿刺定位標(biāo)志不明確相關(guān)。

近年來，國際肺癌研究協(xié)會對于肺癌的分型分類也進(jìn)行了更新。在小標(biāo)本診斷中，更需要應(yīng)用免疫組化區(qū)分具體病理類型以指導(dǎo)治療。因此，對于肺癌患者，取得活檢組織不僅需要能夠提供腫瘤的病理診斷，還需要提供具體分型的信息。Navavi等[25]報道了774例小標(biāo)本患者進(jìn)行免疫組化染色后進(jìn)行分型，減少了NSCLC組織不明確型的診斷率，也提示了免疫組化對于肺癌分型的重要性。本研究中，單純細(xì)胞學(xué)刷片僅48.9%（22/45）見SCLC細(xì)胞，NSCLC經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷11例，診斷準(zhǔn)確率為27.5%（11/40）；組織病理學(xué)檢查的診斷陽性率顯著高于細(xì)胞學(xué)檢查。提示細(xì)胞學(xué)需與組織學(xué)檢查聯(lián)合，減少漏診和不完全診斷。

大量的研究表明：EBUS-TBNA具有較高的安全性及較少的并發(fā)癥。常見并發(fā)癥有：穿刺部位少量出血、氣道痙攣及低氧。僅少數(shù)患者術(shù)后發(fā)生氣胸、縱隔氣腫和縱隔出血等并發(fā)癥，其發(fā)生率不足1%。因EBUS-TBNA是在超聲實時監(jiān)視下穿刺，誤穿到大血管導(dǎo)致大出血的可能性很小，又因穿刺針為22 G細(xì)針，絕大多數(shù)患者僅在穿刺點有少許出血。本研究中85例患者主要并發(fā)癥為穿刺點少量出血，均未進(jìn)行特殊處理，未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫和縱隔出血等較嚴(yán)重并發(fā)癥。綜上所述，EBUS-TBNA技術(shù)是一項方便、安全、微創(chuàng)的檢查方法。EBUS-TBNA用于小細(xì)胞癌較NSCLC診斷的準(zhǔn)確性較高。EBUS-TBNA作為微創(chuàng)技術(shù)，可協(xié)助SCLC早期診斷，及時治療。有理由相信EBUS-TBNA在將來臨床工作中必將發(fā)揮越來越重要的作用。

Author contributions

Tan XG, Liu BD, Wang RT and Zhang Y conceived and designed the study. Tan G, Liu BD, Wang RT and Zhang Y performed the experiments. Tan XG and Liu BD analyzed the data. Tan XG and Liu BD contributed analysis tools. Tan XG,Liu BD and Zhang Y provided critical inputs on design, analysis,and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.