徐金明 安舟 何哲浩 呂望 胡堅

1 肺部疾病介入診療技術的發(fā)展歷程

科學技術的進步給疾病的診療模式帶來了革命性的進展，在120余年的發(fā)展史中，介入診療技術在肺部疾病中的地位越來越重要，從傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡到纖維支氣管鏡，再到現(xiàn)代的電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電視硬支氣管鏡同臺競技的時代[1]，人類借助器械對肺部結(jié)構(gòu)的探索從未停止，以支氣管鏡為核心的介入技術實現(xiàn)了經(jīng)自然腔道肺部疾病診治新模式。

1.1 支氣管鏡的發(fā)展歷程 從1897年至今，支氣管鏡的發(fā)展經(jīng)歷了諸多變革（如表1所示），歷史上諸位醫(yī)學大家不斷的賦予了支氣管鏡新的定義和功能。借助于纖維支氣管鏡，人類第一次完整的觀察到了支氣管樹的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，對各級支氣管進行了重新命名，并于1972年出版了纖維支氣管鏡圖譜[2]。纖維支氣管鏡在肺部疾病的診斷，尤其是中央型肺癌的診斷中發(fā)揮了決定性的作用。隨后，電子支氣管鏡的發(fā)明大大提高了成像系統(tǒng)的清晰度，硬質(zhì)支氣管鏡下的介入操作在麻醉技術安全性提高的保障下在近10年來煥發(fā)了新的生命力。

1.2 超聲支氣管鏡的發(fā)展歷程 超聲技術應用于支氣管鏡使得經(jīng)腔內(nèi)探測縱隔及肺門淋巴結(jié)成為可能，超聲支氣管鏡（endobroncheal ultrasonography, EBUS）引導下的針吸活檢術（transbronchial needle aspiration, TBNA）和內(nèi)鏡超聲引導細針抽吸術（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA）已經(jīng)廣泛開展，聯(lián)合采用EBUS-TBNA和EUS-FNA可提高肺門及縱隔淋巴結(jié)術前分期的準確性[3,4]。美國胸外科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians, ACCP）指南推薦為非小細胞肺癌的侵入性分期方法更加傾向于采用EBUS-TBNA[5]。此外，EBUS-TBNA技術可用于立體定向放射治療的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估[6]，進一步聯(lián)合快速現(xiàn)場細胞學評估（rapid onsite cytologic evaluation, ROSE）技術對小細胞肺癌同樣具有較高的診斷效能[7]。燒灼輔助支氣管鉗活檢（cauteryassisted transbronchial forceps biopsies, ca-TBFB）較傳統(tǒng)EBUS-TBNA相比可獲取更大的組織塊[8]。近年來，自發(fā)熒光、窄帶成像、高倍成像等技術的應用提高了支氣管鏡的診斷精度[9]。射線支氣管內(nèi)超聲（radial endobronchial ultrasound, R-EBUS）、光學相干斷層掃描（confocal laser endomicroscopy, OCT）、共焦激光顯微內(nèi)窺鏡（confocal laser endomicroscopy, CLE）和激光拉曼光譜（laser Raman spectroscopy, LRS）等新技術的發(fā)展進一步推動了支氣管鏡技術的進步[9]。

1.3 介入肺臟病學的創(chuàng)立 2002年，歐洲呼吸病學會（European Respiratory Society, ERS）和美國胸科學會（American Thoracic Society, ATS）提出了“介入肺臟病學”的概念[10]，將其定義為：“是一門涉及呼吸病侵入性診斷和治療操作的醫(yī)學科學和藝術”。該學科以支氣管鏡為主要工具，包括胸外科、呼吸科、放射科、麻醉科、手術室團隊在內(nèi)的臨床多學科合作診療模式逐漸形成。

1.4 電磁導航支氣管鏡的發(fā)展歷程 低劑量薄層CT廣泛應用使得越來越多的早期肺癌被檢出[17]，面對周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)，傳統(tǒng)纖維支氣管鏡無法到達，電磁導航支氣管鏡技術（electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB）的出現(xiàn)使得外周病灶的定位和活檢成為可能[18-21]，且具有并發(fā)癥少、經(jīng)自然腔道獲取病理、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[22-24]。目前ENB輔助引導下可實現(xiàn)經(jīng)支氣管肺活檢，經(jīng)支氣管淋巴結(jié)針吸活檢，與支氣管超聲實時定位聯(lián)合應用，與PET-CT及ROSE技術聯(lián)合應用，具有較高的安全性和有效性。更進一步的，ENB引導下通過熒光和放射性造影劑實現(xiàn)小結(jié)節(jié)定位為電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）精準切除病灶提供了新的術中定位模式，實現(xiàn)了介入技術與微創(chuàng)技術的融合；ENB為立體放療基準粒子放置的定位提供了安全有效的新方法，ENB引導下的氣道內(nèi)近距離放療為無法手術的肺外周腫瘤提供了新的思路，實現(xiàn)了介入技術與放療技術的融合。ENB引導經(jīng)支氣管鏡射頻消融治療和微波治療實現(xiàn)了經(jīng)自然腔道腫瘤定點清除，為無法耐受手術患者提供了微創(chuàng)診療選擇。

1.5 經(jīng)支氣管鏡介入治療的發(fā)展 經(jīng)支氣管介入治療在中央型氣道梗阻（central airway obstruction, CAO）的治療中有重要地位，包括氣道擴張、支氣管鏡下消融治療、支氣管內(nèi)支架置入、局部化療藥注射、支氣管腔內(nèi)放療等[25-28]。其中，現(xiàn)代氣道內(nèi)支架的發(fā)展始于1987年，經(jīng)歷了30余年的發(fā)展，氣道支架的材質(zhì)、形狀、長度及患者預后都有了很大的改善[29,30]。氣道支架根據(jù)材質(zhì)可分為金屬支架和非金屬支架，根據(jù)有無被膜，金屬支架可分為被膜支架和裸支架，非金屬支架可分為硅酮支架和塑料支架等。主要應用于惡性中心氣道狹窄的管腔重建，局部支氣管管腔或瘺口的封堵等。近年來，隨著3D打印技術的發(fā)展，三維重建氣道模型對于氣道狹窄的治療提供了術前規(guī)劃、演練和教學功能[31]。

表 1 支氣管鏡的發(fā)展歷程Tab 1 Development process of bronchoscope

支氣管鏡下治療手段的能量來源非常多樣化，主要包括高頻電刀、氬等離子體凝固（新一代高頻電刀）[32]、激光（YAG, Nd:YAG）[33]、微波、CO2冷凍[34]，光動力治療[35]等多種方法。各種鏡下治療方法有共性也有個性，可相互補充，為支氣管鏡下的治療手段革新提供了廣闊的思路。

圖 1 手術室場景下開展電磁導航支氣管鏡技術實現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的精準診斷Fig 1 Accurate diagnosis of pulmonary nodules by electromagnetic navigation bronchoscopy in the operating room

2 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胸外科介入診療特色

本中心是擁有介入診療技術的胸外科單位，實現(xiàn)了介入技術與微創(chuàng)技術的雜交應用和深度融合，為患者提供一站式診療，全面參與各種階段和病情的肺部疾病的診治。常規(guī)開展EBUS-TBNA、微波、射頻、粒子、單向活瓣、硬質(zhì)氣管鏡、支架、ENB等介入診療技術。

本中心常規(guī)開展EBUS-TBNA縱隔及肺門淋巴結(jié)微創(chuàng)活檢術，近3年來累計789例，并創(chuàng)新性融合彈性超聲技術[36]，通過超聲的藍色占比（blue color proportion,BCP）半定量指數(shù)預測淋巴結(jié)的良惡性，AUC值達到0.86（95%CI: 0.78-0.94），輔助臨床醫(yī)生對淋巴結(jié)良惡性進行判定，具有較高的安全性和診斷準確率。同時，本中心開展各種復雜氣道支架植入術，同時對氣道支架在晚期氣道惡性病變患者中的臨床效果及并發(fā)癥做了系統(tǒng)的評估并對潛在的危險因素進行了分析，有助于改善氣道支架的臨床應用效果[37]，我們也成功開展過ECMO支持下的危重患者氣道支架植入術，挽救了患者的生命。

本中心也是國內(nèi)率先開展電磁導航支氣管鏡技術的單位之一（圖1），經(jīng)支氣管自然腔道獲取病理組織，精準診斷肺部小結(jié)節(jié)，尤其是對周圍型小結(jié)節(jié)的診斷相比傳統(tǒng)氣管鏡具有明顯優(yōu)勢，避免了在CT引導下行有創(chuàng)性經(jīng)皮穿刺活檢。同時，ENB結(jié)合ROSE技術實現(xiàn)快速診斷，可與微創(chuàng)手術融合，手術室場景下完成疾病的“診斷、定位、外科切除”一體化診療模式。截止2019年10月，本中心ENB已完成352余例，位居國內(nèi)首位。

手術室場景下由外科醫(yī)生進行介入操作可以為患者提供強有力的安全保證，在面對出血、氧合下降等緊急情況時，外科團隊、麻醉團隊、手術室護理團隊及齊全的搶救設備可以為患者保駕護航，大大提高了介入操作的安全性和可行性。