何誠 朱林海 林旭 安舟 呂望 胡堅

肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡首要因素[1]。雖然手術(shù)切除仍是早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，但高達(dá)30%的I期和II期患者由于副發(fā)病變或者身體狀況較差被視為非手術(shù)治療的候選者[2]。經(jīng)皮微波熱消融療法（percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT）為腫瘤微創(chuàng)醫(yī)治方法，因其具備的療效顯著、安全性高等特點，近年來已被臨床廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤治療中，但此方案常由于腫瘤體積大、形狀無規(guī)則而造成消融不徹底[3]。因此，本中心回顧性分析中晚期肺癌及肺轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)粒子植入治療聯(lián)合計算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）引導(dǎo)下微波消融治療的近期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2018年5月-2018年12月期間在本中心治療的21例中晚期肺癌及肺轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，按臨床治療方案分為行粒子植入治療的作為對照組和將粒子植入治療聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融治療的作為實驗組，其中對照組7例，實驗組14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理或CT平掃確診的中晚期肺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤患者，不能或不愿接受外科手術(shù)切除治療，兩組患者及家屬自愿簽署治療的知情同意書。聯(lián)合治療組中，男性10例，女性4例，年齡51歲-87歲，平均（63.2±9.2）歲，腫瘤直徑1.3 cm-7.4 cm，平均（3.8±1.8）cm，病理類型：腺癌6例，鱗癌4例，1例神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，2例外院病理結(jié)果未見，1例結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移。對照組中，男性6例，女性1例，年齡51歲-72歲，平均（65.2±7.6）歲，腫瘤直徑1.4 cm-7.4 cm，平均（4.0±2.1）cm，病理類型：腺癌2例，鱗癌3例，2例肝癌肺轉(zhuǎn)移。兩組上述基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者術(shù)前均行胸部增強(qiáng)平掃CT對腫瘤進(jìn)行定位，根據(jù)患者疾病的具體情況，制定相關(guān)的粒子治療方案。對術(shù)前精神緊張者進(jìn)行適當(dāng)安撫或給予適量鎮(zhèn)靜劑。術(shù)中患者取適當(dāng)體位，監(jiān)測生命體征，備好胸腔穿刺包，在實時CT掃描下確認(rèn)粒子穿刺部位，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，連接粒子植入槍，植入粒子，手術(shù)完成后按壓穿刺點10 min-20 min。術(shù)后行CT掃描進(jìn)行粒子劑量驗證并觀察粒子空間分布，劑量不足者立即或擇期補(bǔ)植粒子，同時觀察是否出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，對于發(fā)生氣胸或出血等癥狀的患者，根據(jù)患者情況行胸腔的閉式引流或機(jī)械通氣，術(shù)后常規(guī)給予抗感染及止血治療3 d。粒子植入治療全過程給予患者吸氧，并由醫(yī)護(hù)工作者護(hù)送回病房。

1.2.2 實驗組 根據(jù)腫瘤大小、形狀、部位及與周圍組織的關(guān)系，制定粒子植入聯(lián)合微波消融治療的方案：病灶位于胸壁上或大血管、大氣道周圍的部分劃為粒子治療區(qū)域，其他病灶的大部分區(qū)域為微波消融區(qū)域。在實時CT掃描下確認(rèn)穿刺部位，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，根據(jù)所計算的進(jìn)針角度和深度，將微波治療針穿刺進(jìn)入肺內(nèi)病灶，再次掃描CT確定微波消融針位置適當(dāng)，將功率升至50 W，針尖溫度升至90oC。根據(jù)腫瘤大小及形狀連續(xù)消融3 min-5 min后停止，消融完畢，讓患者屏住呼吸，緩慢退出微波消融針同時消融針道。術(shù)后再次行CT掃描，同時觀察是否出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，對于發(fā)生氣胸或出血等癥狀的患者，根據(jù)患者情況行胸腔的閉式引流或機(jī)械通氣。在微波消融治療后1周內(nèi)進(jìn)行粒子植入治療?；颊咝g(shù)前行平掃CT進(jìn)行定位，根據(jù)所計算的進(jìn)針角度和深度置入多根穿刺針，再次掃描CT確定各穿刺針位置適當(dāng)，置入放射性粒子，退出穿刺針。術(shù)后行CT掃描進(jìn)行粒子劑量驗證并觀察粒子空間分布，劑量不足者立即或擇期補(bǔ)植粒子，同時觀察是否出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，對于發(fā)生氣胸或出血等癥狀的患者，根據(jù)患者情況行胸腔的閉式引流或機(jī)械通氣等對癥治療，術(shù)后予抗感染及止血治療3 d 。

1.3 觀察指標(biāo) 通過CT觀察評價療效，參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）制定的腫瘤病灶分類及療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為4級[4]。完全緩解（complete response,CR）：CT顯示腫瘤消失或較治療前或體積縮小＞70%。部分緩解（partial response, PR）：CT顯示瘤體縮小≥30%或病灶中央出現(xiàn)壞死或有液性囊腔形成。病情穩(wěn)定（stable disease, SD）：CT顯示瘤體縮?。?0%或病灶仍為實性、中央無壞死或囊腔形成。病情進(jìn)展（progressive disease, PD）：CT顯示瘤體體積增加且腫塊仍呈實性并侵犯周圍鄰近組織。疾病控制率=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括出血、氣胸、粒子放射性肺炎、粒子脫落情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 實驗組最終納入14例患者，對照組納入7例患者，經(jīng)治療后，實驗組部分緩解4例，對照組部分緩解3例，實驗組病情穩(wěn)定4例，實驗組疾病進(jìn)展6例，對照組疾病進(jìn)展2例，對照組2例未找到復(fù)查結(jié)果。粒子聯(lián)合微波治療疾病控制率（57.14%）優(yōu)于粒子單獨治療（42.85%）。

表 1 21例患者的臨床資料Tab 1 Clinical data of 21 patients

圖 1 患者男，75歲，右下肺癌。A：CT肺窗示微波消融及粒子植入前的腫瘤病變；B：CT縱隔窗示微波消融及粒子植入前的腫瘤病變；C：微波消融術(shù)及粒子植入術(shù)后1個月，CT肺窗示腫瘤病灶較前縮??；D：微波消融術(shù)及粒子植入術(shù)后1個月，CT縱隔窗示腫瘤較前縮小，病灶內(nèi)見空洞形成。Fig 1 A 75 year man with right lower lung cancer. A: CT lung window showed tumor lesions before microwave ablation and particle implantation; B: CT mediastinal window showed tumor ablation before microwave ablation and particle implantation; C:One month after microwave ablation and particle implantation,the CT lung window showed a smaller tumor lesion than before;D: One month after microwave ablation and particle implantation,the CT mediastinal window showed that the tumor was smaller than before, and a cavity was formed in the lesion. CT: computed tomography.

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療結(jié)束后，實驗組中4例出現(xiàn)氣胸，其中3例合并少量胸腔積液。1例氣胸合并胸腔積液患者予胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)，其余3例未予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。對照組中1例出現(xiàn)粒子放射性肺炎，1例出現(xiàn)少量胸腔積液。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯（P=0.701）。

3 討論

中晚期肺癌患者及肺轉(zhuǎn)移瘤患者往往在發(fā)現(xiàn)時已失去最佳的手術(shù)時機(jī)，同時患者的身體狀況欠佳無法耐受長期化療，因而，臨床上常以微波、放療等手段進(jìn)行治療。本研究就中晚期肺癌患者及肺轉(zhuǎn)移瘤患者行粒子植入治療聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融治療的療效及安全性進(jìn)行驗證。

粒子植入治療已越來越多的應(yīng)用于中晚期肺癌患者及肺轉(zhuǎn)移瘤患者，放射性碘-125粒子將低能量γ射線持續(xù)釋放出來，對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行誘導(dǎo)，使其凋亡速度加快，同時對腫瘤細(xì)胞DNA合成造成破壞[5]。碘-125粒子的穿透能力較低，對于腫瘤周圍的正常組織損傷較小[6]。然而，盡管單獨粒子治療在中晚期肺癌及肺轉(zhuǎn)移瘤患者上取得了良好的療效，粒子植入治療容易引起腫瘤細(xì)胞的針道轉(zhuǎn)移，極大地限制了粒子植入治療的應(yīng)用，對此，聯(lián)合射頻治療或者微波治療可良好地降低針道轉(zhuǎn)移的可能性，在粒子治療之前，對腫瘤組織進(jìn)行微波或射頻治療可殺滅腫瘤細(xì)胞，在粒子治療之后，消融針道也降低了針道轉(zhuǎn)移的可能。有報道稱，在中晚期肺癌的治療中，放射性碘-125粒子植入聯(lián)合射頻消融安全可行，能夠在極大程度上促進(jìn)臨床療效的提升[7,8]。與射頻消融相比，微波消融需要消融時間短，高溫持久，熱沉積效應(yīng)少，消融體積較大，治療肺部腫瘤優(yōu)勢更大[9]。因而采用微波消融聯(lián)合粒子治療的優(yōu)勢也越大。

局部熱消融術(shù)是治療惡性腫瘤新興的微創(chuàng)技術(shù)，包括經(jīng)皮射頻消融（radio-frequency ablation, RFA）和微波消融（micro wave ablation, WMA）兩種，其中WMA應(yīng)用于早期肺癌治療，其消融體積更大，復(fù)發(fā)率低的特點已被眾多文獻(xiàn)證實[10,11]，然而對于中晚期肺癌和肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的療效報道較少。Wolf等[12]報道，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療50例患者82個轉(zhuǎn)移性肺癌，74%微波消融部位消融完全，78%的患者腫瘤沒有復(fù)發(fā)，1年局部控制率為67%，微波消融后1年、2年、3年生存率分別為65%、55%和45%。馬幸生等[13]報道，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療術(shù)后6個月，所有病灶達(dá)到完全緩解（26/45，占57.8%），達(dá)到部分緩解（9/45，占20.0%）；總體有效率為77.8%；1年、2年、3年生存率分別為89.5%（34/38）、73.7%（28/38）和63.2%（24/38）。

微波消融術(shù)是新興的腫瘤熱療技術(shù)，原理是依靠影像技術(shù)引導(dǎo)，將微波天線經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，在微波電磁輻射場作用下，腫瘤中碳水化合物、蛋白質(zhì)等極性分子和鉀、鈉、氯離子等帶電粒子高速轉(zhuǎn)動，產(chǎn)生摩擦生熱效應(yīng)，腫瘤組織迅速達(dá)到70oC-160oC的高溫，造成腫瘤內(nèi)蛋白質(zhì)變性，從而使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死[14,15]。完全消融，表現(xiàn)為病灶消失，完全的空洞形成，纖維化進(jìn)展或疤痕形成，實性結(jié)節(jié)消失或沒有改變和/或肺不張，CT沒有增強(qiáng)的征象，被認(rèn)為是技術(shù)效果。不完全消融表現(xiàn)為：不完全空洞形成伴有殘留的實性或液性成分；部分纖維化或者是纖維化病灶伴有實性殘留物；和/或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)大小不變或者是體積增大伴不規(guī)則邊緣或CT圖像有內(nèi)部增強(qiáng)信號。然而微波消融在消融大氣道、大血管旁的病灶時危險性較高，容易引起出血、氣胸等并發(fā)癥，同時，微波消融在治療球形病灶時效果較好，而對于不規(guī)則的病灶往往無法取得滿意的療效，需要多點消融，此時，粒子治療可對這些缺點進(jìn)行良好的彌補(bǔ)。粒子植入適用于大氣道及大血管旁的病灶，而不會損傷氣道和血管，粒子植入聯(lián)合微波消融可取得較好的療效。本研究中，粒子植入聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融治療的患者不良反應(yīng)較輕，經(jīng)對癥治療后就可好轉(zhuǎn)，發(fā)生率和單獨粒子治療組相比無明顯差異，進(jìn)一步證實了粒子植入聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融治療的安全性。

本研究由于受樣本量的影響、患者復(fù)查原因的影響和隨訪時間的影響，未能對粒子植入聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融治療的療效進(jìn)行良好的對比，待進(jìn)一步研究。

綜上，采用粒子植入聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融治療中晚期肺癌及肺轉(zhuǎn)移瘤患者療效尚可，可有效達(dá)到減瘤的目的，且不良反應(yīng)較輕，安全性可靠，值得在臨床治療中進(jìn)一步探索其應(yīng)用范圍及應(yīng)用價值。

Author contributions

He C and Zhu LH conceived and designed the study. He C analyzed the data alone. Lin X , An Z and Lv W helped revise the essay. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.