俞文峰 安舟 王志田 呂望 胡堅(jiān)

肺癌是現(xiàn)今癌癥死亡的最主要原因。非小細(xì)胞肺癌約占肺癌的85%[1]。肺癌的5年生存期呈現(xiàn)著明顯的階梯式下降，從Ia期90%的5年生存率到IIIc期10%的5年生存率，早期和晚期肺癌預(yù)后相差巨大。早期的及時(shí)診斷對(duì)于預(yù)后有著重大意義，早期診斷、及時(shí)治療的患者往往可以達(dá)到較滿意的治療效果[2]。肺癌的早期診斷依賴于影像學(xué)及病理活檢兩種手段，獲取肺結(jié)節(jié)病理有經(jīng)皮肺穿刺和經(jīng)支氣管鏡活檢兩種常見方法。目前，由于胸部低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dose computed tomography,LDCT）篩查的推廣，肺小結(jié)節(jié)（≤1.5 cm）的檢出率逐年升高，對(duì)于純磨玻璃、混合磨玻璃肺結(jié)節(jié)，一般良惡性爭(zhēng)議較小，絕大多數(shù)都能把握外科介入時(shí)機(jī)。而實(shí)性肺小結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷是一個(gè)胸外科的難點(diǎn)。單獨(dú)影像學(xué)的診斷在肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)判定中還是具有一定的局限性。對(duì)于偏外周型肺小結(jié)節(jié)占位，支氣管鏡病理活檢難度較大，經(jīng)皮穿刺活檢廣泛用于偏外周肺小結(jié)節(jié)的良惡性診斷。這個(gè)診斷方法具有準(zhǔn)確、微創(chuàng)的特點(diǎn)，通過在手術(shù)前提供較為明確的診斷和更靈活的治療方案而使患者受益。多中心研究[3]顯示經(jīng)皮肺穿刺總體的精確度在90%以上；靈敏度為92%；特異度為86.5%；失敗率接近10%。肺結(jié)節(jié)大小、所處肺葉、距胸膜距離以及患者結(jié)節(jié)是否在肺大泡周圍、穿刺的時(shí)間都會(huì)影響穿刺的正確率。其中肺結(jié)節(jié)直徑小于10 mm是穿刺失敗肺結(jié)節(jié)診斷的獨(dú)立影響因素[4]。直徑在1.5 cm以下的肺小結(jié)節(jié)穿刺具有一定的難度，主要為穿刺定位困難，取樣難以取到足夠有效的標(biāo)本量，其有效性和準(zhǔn)確性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥將在本研究中進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月-2018年12月于本中心行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的20例肺小結(jié)節(jié)（≤1.5 cm）的患者，其中男性11例，女性9例。病灶為肺部占位，直徑介于0.5 cm-1.5 cm（10.65±2.3）mm之間，排除嚴(yán)重臟器功能不全、有凝血障礙患者?；颊逤T征象見圖1，患者一般資料見表1。

1.2 治療方法 患者術(shù)前常規(guī)行256排螺旋CT掃描，根據(jù)肺小結(jié)節(jié)的位置取合適的體位，確定穿刺位置，做出標(biāo)記，確定穿刺角度，局麻，囑患者屏氣，快速進(jìn)針至病灶處。CT掃描，確認(rèn)針尖位置在病灶內(nèi)，切割腫塊活檢，快速拔針，標(biāo)本送檢。術(shù)后再次行CT掃描，確定有無出血、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后予病房生命監(jiān)護(hù)，觀察無殊后予出院。

2 結(jié)果

結(jié)果分為以下診斷類別：找到惡性腫瘤細(xì)胞，包括具體分型、疑似惡性腫瘤和未找到惡性腫瘤細(xì)胞。找到惡性腫瘤細(xì)胞和疑似惡性可作為陽性結(jié)果。穿刺的結(jié)節(jié)的最終有2種結(jié)局：①手術(shù)切除：病理分析結(jié)果顯示惡性腫瘤或疑似惡性或者隱球菌等真菌感染，這些結(jié)果被接受作為最終的診斷。②隨訪：如結(jié)果提示慢性炎癥那么將進(jìn)行持續(xù)的隨訪。在隨訪的過程中當(dāng)結(jié)節(jié)直徑減少了20%以上或在大小上至少維持2年的穩(wěn)定可以確認(rèn)結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)較小。本中心行經(jīng)皮肺穿刺的20例患者中，19例患者都獲得明確的病理診斷，其中11例患者找到惡性腫瘤細(xì)胞，明確為肺惡性腫瘤，5例為肺慢性炎癥，2例纖維組織增生，1例找到肺軟骨組織，1例未見腫瘤細(xì)胞。其中有3例患者接受手術(shù)治療，術(shù)后病理進(jìn)一步證實(shí)腫瘤。有6例穿刺提示非惡性腫瘤患者進(jìn)行隨訪無進(jìn)展，證實(shí)為良性病灶。穿刺后少量氣胸1例，穿刺側(cè)少量胸腔積液患者1例（圖2、圖3）。

3 討論

實(shí)性肺小結(jié)節(jié)的良惡性判斷是胸外科領(lǐng)域的診斷難點(diǎn)，現(xiàn)行的主流無創(chuàng)診斷技術(shù)為胸部薄層CT平掃及全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-CT, PET-CT）檢查，單憑影像學(xué)診斷仍存在一定的誤診概率。當(dāng)檢出的肺小結(jié)節(jié)具有惡性腫瘤的影像學(xué)特征時(shí)，診治時(shí)需要進(jìn)行隨訪觀察，當(dāng)隨訪觀察具有一定的風(fēng)險(xiǎn)或者仍是難以診斷時(shí)，如何獲取病理是我們首先要考慮的。經(jīng)皮穿刺肺活檢、支氣管鏡活檢和胸腔鏡活檢是肺部病變常用的取病理方法。支氣管鏡檢對(duì)于肺結(jié)節(jié)的位置要求較高，而胸腔鏡下活檢相較于經(jīng)皮肺穿刺創(chuàng)傷較大。所以在難以明確診斷的情況下，經(jīng)皮肺穿刺活檢是診斷首選[5]。不可否認(rèn)的是侵入性活檢可能導(dǎo)致出血、氣胸以及針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，具有潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。穿刺前后，部分患者穿刺后肺組織有淤血、胸腔積氣等。

表 1 基線數(shù)據(jù)Tab 1 Baseline characteristics

圖 1 患者CT征象。A：右肺上葉實(shí)性小結(jié)節(jié)；B：左肺下葉亞厘米結(jié)節(jié)；C：左肺下葉亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)。Fig 1 CT signs of patients. A: right upper lobe solid nodules; B: left lung nodules; C: left lower lobe sub-centimeter ground-glass nodules. CT:computed tomography.

圖 2 流程圖示Fig 2 Flow chart

多中心研究顯示氣胸的發(fā)生率為25%-36%?；颊吣挲g、性別、吸煙史、病灶的位置及大小、肺氣腫及進(jìn)針次數(shù)都是氣胸發(fā)生的相關(guān)因素。其中病灶＜2 cm、結(jié)節(jié)距胸膜超過4 cm是氣胸的顯著影響因素。小病灶取樣較為困難，會(huì)多次進(jìn)針以期取到足夠的標(biāo)本，從而導(dǎo)致氣胸的發(fā)生。結(jié)節(jié)臨近胸膜也是氣胸的影響因素，距離膈肌越近，氣胸發(fā)生率越高[7,8]。大部分經(jīng)皮穿刺發(fā)生氣胸的患者都無明顯胸悶胸痛癥狀，只有少部分需要行胸腔閉式引流治療[9]。

圖 3 氣胸和肺充血。A：氣胸；B：氣胸；C：肺淤血。Fig 3 Pneumothorax and pulmonary congestion. A: pneumothorax; B: pneumothorax; C: pulmonary congestion.

穿刺后咯血并不是常見的并發(fā)癥，總體發(fā)生率在5%左右。女性、病灶超過2 cm、亞實(shí)性結(jié)節(jié)、深層病灶這些都是公認(rèn)的咯血危險(xiǎn)因素。女性患者咯血的發(fā)生率更高與其亞實(shí)性結(jié)節(jié)發(fā)生率高有相關(guān)性。耐人尋味的是，在一些回顧性研究中，肺氣腫患者的咯血發(fā)生率反而較低?？紤]可能是肺氣腫患者肺組織呈退行性改變，毛細(xì)血管退化重構(gòu)所致[10]。因此在穿刺的過程中，需要充分評(píng)估穿刺路徑，避免血管切割及支氣管損傷，減少咯血的發(fā)生。同時(shí)對(duì)于亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，穿刺的選擇需慎重的斟酌。

有部分研究報(bào)道經(jīng)皮肺穿刺活檢可以導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移及胸膜種植，這也是困擾臨床醫(yī)師對(duì)于是否行肺穿刺明確診斷的一個(gè)主要因素。一項(xiàng)回顧性研究顯示，對(duì)于I期-III期肺癌患者，經(jīng)皮肺穿刺明確診斷后行手術(shù)切除患者對(duì)比直接手術(shù)的患者，經(jīng)皮肺穿刺活檢并不會(huì)影響其死亡率。但是對(duì)臨床分期I期-II期的患者來說，經(jīng)皮肺穿刺有增加其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[11]。也有回顧性的研究表示經(jīng)皮肺穿刺的患者對(duì)I期肺癌的患者，在手術(shù)前行經(jīng)皮肺穿刺明確診斷并不會(huì)增加其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這部分患者的無病生存期（disease-free survival, DFS）并未有明顯變化[12-14]?？偟膩碚f，對(duì)于早期的小結(jié)節(jié)患者來說，經(jīng)皮肺穿刺活檢是一項(xiàng)安全的方法，并不會(huì)導(dǎo)致死亡率升高。對(duì)于III期以后的患者及鱗癌患者，其預(yù)后與輔助治療，如化療等有相關(guān)性。但是，在我們的操作過程中，應(yīng)當(dāng)注意采取保護(hù)措施，極力避免針道轉(zhuǎn)移及種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

綜合多中心的研究來看，經(jīng)皮肺穿刺的準(zhǔn)確率及靈敏度都較高。失敗率一般在10%左右，肺結(jié)節(jié)大小及位置、良性病變是診斷失敗的獨(dú)立影響因素[15]。其中肺結(jié)節(jié)小于10 mm極容易導(dǎo)致穿刺失敗，結(jié)節(jié)太小，取樣困難，肺葉隨著呼吸擺動(dòng)，細(xì)針穿刺抽吸活檢難以取到足夠的標(biāo)本量。對(duì)于小病灶患者，可以采取經(jīng)皮穿刺切割活檢的方式獲取標(biāo)本。切割活檢可以取到足夠的病理標(biāo)本，且并發(fā)癥的發(fā)生率較細(xì)針穿刺抽吸活并沒有明顯的增高[16,17]。經(jīng)皮肺穿刺的病理結(jié)果一般分為以下幾種：明確惡性；特定的良性疾病，如錯(cuò)構(gòu)瘤等；未見腫瘤細(xì)胞；找見異型細(xì)胞。在臨床實(shí)踐中，穿刺病理若為找到異型細(xì)胞及不典型腺瘤樣增生，結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大?？梢钥紤]再次穿刺明確診斷或者行手術(shù)切除病灶。對(duì)于良性病灶，則可進(jìn)行密切的隨訪，直到排除惡性風(fēng)險(xiǎn)。

從本中心的經(jīng)驗(yàn)來看，CT引導(dǎo)下穿刺實(shí)性肺小結(jié)節(jié)具有一定的可行性和診斷準(zhǔn)確性。技術(shù)成功率較高，整體診斷準(zhǔn)確率較高，并未發(fā)生臨床惡性事件，具有較好的臨床意義。近年來，C臂CT及虛擬導(dǎo)航也被用于肺結(jié)節(jié)的穿刺，有助于提高準(zhǔn)確率[18]。本中心也在進(jìn)行更多的探究。電磁導(dǎo)航支氣管鏡肺活檢術(shù)及虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺也被廣泛用于術(shù)前診斷肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)?？偠灾珻T引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺是診斷實(shí)性小肺結(jié)節(jié)的有效方法。但是，本研究納入病例較少，沒有對(duì)照，具有一定的局限性，并且為回顧性研究，需要開展相關(guān)的前瞻性研究進(jìn)一步明確經(jīng)皮肺穿刺對(duì)于肺小結(jié)節(jié)的診斷意義。

Author contributions

Yu WF and Hu J conceived and designed the study. Yu WF and An Z contributed to data analysis and editing the manuscript.Yu WF and Wang ZT contributed to data acquisition, statistical analysis and interpretation of the data. An Z contributed to clinical stent placement. Lv W contributed to the revision of the manuscript. All authors read and approved the final manuscript as submitted.