彭思雨 陸 航

作者單位：121000 遼寧 錦州，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

相關(guān)研究表明，由于老年人身體機(jī)能下降，基礎(chǔ)疾病較多，故罹患結(jié)直腸癌后手術(shù)及麻醉風(fēng)險較高，且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也隨之增加［1-2］。近年來，由丹麥學(xué)者Kehlet H在1997年首次提出的加速康復(fù)外科 （enhanced recover after surgery，ERAS）理念的臨床療效被逐漸證實(shí)，并被廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域［3-4］，且我國專家還在2018年制訂了 《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》［5］，但其在老年結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用研究較少，尤其是ERAS理念對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率及應(yīng)激反應(yīng)影響的研究鮮見報道。為此，筆者于本研究中對其進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的80例老年結(jié)直腸癌患者作為研究對象，并按照是否應(yīng)用ERAS理念干預(yù)將其分為ERAS組與非ERAS組，每組40例，其中ERAS組男性24例、女性16例，年齡 （62.9±11.4）歲，腫瘤位于結(jié)腸者25例、直腸者15例；非ERAS組男性26例、女性14例，年齡 （63.5±13.0）歲，腫瘤位于結(jié)腸者22例、直腸者18例。兩組患者性別及腫瘤分布情況對比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.213、 0.464， P ＝0.644、 0.496， P 均 ＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；年齡對比采用t檢驗(yàn)，t＝0.220， P＝0.827， P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查證實(shí)為結(jié)腸癌或直腸癌者；病歷資料相對完整者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級者；心功能Ⅰ～Ⅱ級者；術(shù)前體重指數(shù)在17.5～27.5 kg／m2之間者；血清白蛋白水平≥30 g／L者。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病等疾病者；非首次手術(shù)治療者；因腸梗阻、腸穿孔、腸出血行緊急手術(shù)者。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

ERAS組：為患者講解治療方法、ERAS理念等相關(guān)事宜，讓患者了解整個快速康復(fù)流程，予以配合；術(shù)前1 d全流質(zhì)飲食，睡前口服10%葡萄糖1000 mL，術(shù)前3 h口服10%葡萄糖400 mL，無需清潔灌腸及留置胃腸減壓管，常規(guī)留置尿管；術(shù)中采用硬膜外麻醉或全身麻醉，保溫被保暖，輸注液體提前預(yù)熱，總量控制在2000～2500 mL；術(shù)后不放置引流管，多模式鎮(zhèn)痛36 h，鼓勵患者術(shù)后當(dāng)天下床活動，術(shù)后1 d飲少量開水，術(shù)后2 d半流質(zhì)飲食，術(shù)后3～5 d正常飲食。

非ERAS組：術(shù)前3 d全流質(zhì)飲食，口服抗生素；術(shù)前1 d禁食、禁水，行靜脈營養(yǎng)支持及清潔灌腸，常規(guī)留置胃管及尿管；術(shù)中采用全身麻醉；術(shù)后放置引流管，肌肉注射哌替啶50 mg持續(xù)鎮(zhèn)痛，術(shù)后3～5 d拔除引流管，肛門排氣后予以全流質(zhì)飲食，排便后予以半流質(zhì)飲食并拔除胃管，囑患者床上自主活動。

2.2 觀察指標(biāo)

對比觀察兩組患者術(shù)后血栓與吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，首次進(jìn)食時間，首次排氣時間，首次下床活動時間，住院時間，白細(xì)胞 （WBC）計數(shù)，C-反應(yīng)蛋白 （CRP）、 腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平及疼痛評分。分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天抽取患者空腹外周靜脈血，采用血細(xì)胞計數(shù)儀測定WBC計數(shù)，酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP、TNF-α及IL-6水平；分別于術(shù)后第1、3、5天，采用視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛程度，總分為10分，分值越高表示疼痛程度越重，反之則表示疼痛程度越輕。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)； 計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)后，ERAS組中有1例患者出現(xiàn)吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，非ERAS組中有1例患者出現(xiàn)血栓、2例患者出現(xiàn)吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，兩組對比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝1.053，P＝0.305，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后，ERAS組患者首次進(jìn)食時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于非ERAS組 （P均 ＜0.05）；術(shù)后第 1、3、5天，ERAS組患者VAS評分均明顯低于對照組 （P均＜0.05），詳見表1。

術(shù)前，兩組患者 WBC計數(shù)及 CRP、TNF-α、IL-6水平對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；術(shù)后第1、3、5天，ERAS組患者WBC計數(shù)及CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯低于非ERAS組，兩組對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

4 討論

2018年世界癌癥流行病學(xué)調(diào)查報告顯示，世界結(jié)直腸癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第三位［6］，且其在中國的發(fā)病率和死亡率也呈逐年上升趨勢，手術(shù)仍是其首選治療方法。然而，圍手術(shù)期的傳統(tǒng)處理理念對患者機(jī)體損傷較大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。ERAS理念通過優(yōu)化胃腸道管理、液體管理、鎮(zhèn)痛、進(jìn)食及下床活動等圍手術(shù)期處理措施，達(dá)到了加快患者術(shù)后康復(fù)的目的［7］。為進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效，指導(dǎo)臨床治療，筆者回顧性對比分析了傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理理念與ERAS理念對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

在結(jié)直腸癌擇期手術(shù)中應(yīng)用ERAS理念，術(shù)前不運(yùn)用機(jī)械性灌腸及胃腸減壓，縮短禁食、禁水時間，可有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)［8］。如本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者首次進(jìn)食時間、首次排氣時間均明顯短于非ERAS組 （P均＜0.05）。另外，由于老年患者血管壁彈性較差、血液黏稠度較高、血流緩慢，且手術(shù)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷而激活內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，故患者術(shù)后易出現(xiàn)靜脈血栓［9］；且由于老年患者腸壁缺血、增厚，術(shù)后易發(fā)生水腫而影響吻合口愈合，出現(xiàn)吻合口瘺［10］。而ERAS理念限制液體攝入量，鼓勵患者術(shù)后早期活動，可有效避免腸壁水腫，防止靜脈血栓形成。如本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者均無血栓形成，僅1例患者出現(xiàn)吻合口瘺，但與非ERAS組無明顯差異，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。此外，ERAS理念不推薦使用腹腔引流，術(shù)中注重保暖，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，可增強(qiáng)機(jī)體對麻醉藥物的排泄能力，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，加快患者康復(fù)［11］。如 WBC、IL-6為機(jī)體重要的炎癥細(xì)胞及因子，可反映機(jī)體的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)；CRP作為一種非特異性炎癥指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)時可大量分泌；TNF-α能夠促進(jìn)細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)，過度啟動巨噬細(xì)胞并產(chǎn)生大量致炎細(xì)胞因子等，加劇炎癥因子的組織損傷作用［12-13］。本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者住院時間明顯短于非 ERAS組 （P＜0.05），VAS評分、WBC計數(shù)及CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯低于對照組 （P均 ＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了ERAS理念可明顯降低患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的作用效果。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及疼痛評分對比 （）Table 1 Comparison of postoperative recovery and pain scores between the two groups（）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及疼痛評分對比 （）Table 1 Comparison of postoperative recovery and pain scores between the two groups（）

VAS評分 （分）VAS score （point）組別Group例數(shù)Number of cases首次進(jìn)食時間（h）Time of first food intake （h）首次排氣時間（h）Time of first exhaust（h）首次下床活動時間（d）Time of first ambulation （d）住院時間（d）Duration of hospitalization （d）術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后5 d Day 5 after surgery ERAS組ERAS group 40 46.80±4.13 39.81±2.67 2.18±0.71 6.78±1.10 5.95±0.83 3.71±0.37 1.39±0.39非ERAS組Non-ERAS group 40 54.24±3.60 48.22±2.60 2.50±0.56 9.55±1.02 6.53±0.93 4.06±0.56 2.71±0.21 t值t value 8.589 14.270 2.238 11.680 2.943 3.298 18.850 P值P value 0.000 0.000 0.028 0.000 0.004 0.002 0.000

表2 兩組患者WBC計數(shù)及CRP、TNF-α、IL-6水平對比 （）Table 2 Comparison of WBC count and the levels of CRP， TNF-α， IL-6 between the two groups （）

表2 兩組患者WBC計數(shù)及CRP、TNF-α、IL-6水平對比 （）Table 2 Comparison of WBC count and the levels of CRP， TNF-α， IL-6 between the two groups （）

WBC （109／L）CRP （mg／L）組別Group例數(shù)Number of cases 術(shù)前Before surgery術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后5 d Day 5 after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后5 d Day 5 after surgery ERAS組ERAS group 40 5.62±1.83 11.49±2.98 9.64±2.57 6.22±1.40 6.48±2.24 44.10±4.32 28.44±3.30 15.44±2.43非ERAS組Non-ERAS group 40 5.88±1.64 13.38±2.82 11.47±2.37 7.50±1.36 6.59±2.38 51.94±5.38 33.13±4.14 18.98±2.31 t值t value 0.669 2.913 3.311 4.148 0.213 7.186 5.603 6.678 P值P value 0.505 0.005 0.001 0.000 0.832 0.000 0.000 0.000 TNF-α （pg／mL）IL-6 （pg／mL）組別Group例數(shù)Number of cases 術(shù)前Before surgery術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后5 d Day 5 after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后1 d Day 1 after surgery術(shù)后3 d Day 3 after surgery術(shù)后5 d Day 5 after surgery ERAS組ERAS group 40 29.27±4.97 53.89±9.86 41.08±6.19 27.46±5.88 9.17±1.44 23.45±3.82 14.59±2.42 10.94±1.80非ERAS組Non-ERAS group 40 28.90±5.09 59.75±10.43 46.46±5.91 34.19±6.13 9.26±1.61 27.37±4.14 18.81±2.53 12.59±1.03 t值t value 0.329 2.582 3.976 5.011 0.264 4.401 7.623 5.032 P值P value 0.743 0.012 0.000 0.000 0.793 0.000 0.000 0.000

綜上所述，ERAS理念可降低老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，縮短患者住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，臨床應(yīng)用價值較高。