王中良 許賀春 白 潔

作者單位：454000 河南 焦作，焦作煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院消化科

胃潰瘍是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，多表現(xiàn)為食欲不振、餐后腹脹、胃部疼痛等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為胃穿孔、胃出血等，其發(fā)病與幽門(mén)螺桿菌感染、長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥等多種因素密切相關(guān)［1-2］。目前，臨床多采用抑酸劑、抗幽門(mén)螺桿菌制劑、胃黏膜保護(hù)劑等藥物口服治療，但臨床療效及預(yù)后并不理想，部分患者可于痊愈后再次復(fù)發(fā)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡不僅被用于胃潰瘍的臨床診斷，同時(shí)也被廣泛應(yīng)用于胃潰瘍伴活動(dòng)性出血的治療，且達(dá)到了較好的止血效果［3-4］。為進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效，避免患者再出血，筆者于本研究中對(duì)比分析了消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法與單純四聯(lián)療法對(duì)胃潰瘍伴活動(dòng)性出血的治療效果，并分析了此類(lèi)患者再出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年9月焦作煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院消化科收治的88例胃潰瘍伴活動(dòng)性出血患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組44例，其中觀察組男性23例、女性21例，年齡 （51.51±17.25）歲，病程 （5.46±1.55）年；對(duì)照組男性26例、女性18例，年齡 （49.42±16.52）歲，病程 （5.22±1.31）年。兩組患者性別分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)， χ2＝0.414， P＝0.520， P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡及病程對(duì)比采用 t檢驗(yàn)， t＝0.580、 0.784， P ＝0.563、 0.435，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃潰瘍伴活動(dòng)性出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入選前3個(gè)月內(nèi)未接受任何胃腸手術(shù)治療；自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000 mL；合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙或凝血功能障礙；其他原因?qū)е碌奈赋鲅蝗脒x前1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等可對(duì)本研究結(jié)果造成影響的藥物；對(duì)本研究所用藥物成分過(guò)敏。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組患者行四聯(lián)療法治療：患者口服蘭索拉唑，每次 30 mg，每天 1次；阿莫西林，每次500 mg，每天3次；左氧氟沙星，每次200 mg，每天2次；枸櫞酸鉍鉀，每次220 mg，每天2次。與此同時(shí)，先囑患者禁食24 h，隨后根據(jù)出血情況行流質(zhì)或半流質(zhì)飲食2周，繼而行普通飲食。連續(xù)治療2周，若2周后仍有出血且數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000 mL則行相關(guān)外科手術(shù)治療。

觀察組患者行消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法治療：經(jīng)消化內(nèi)鏡確認(rèn)出血點(diǎn)后，用生理鹽水沖洗至其充分暴露，并根據(jù)病變情況選擇鈦夾、噴灑凝血酶稀釋液、注射8%去甲腎上腺素＋生理鹽水混合溶液等方式進(jìn)行止血，當(dāng)出血點(diǎn)局部組織變白后停止操作；術(shù)后囑患者禁食24 h，并行四聯(lián)療法治療 （方法同對(duì)照組）。連續(xù)治療2周，若2周后仍有出血且數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000 mL則行相關(guān)外科手術(shù)治療。

2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

治療2周后對(duì)比兩組患者臨床療效。顯效：潰瘍創(chuàng)面縮小90%以上，出血停止 （糞便隱血檢驗(yàn)結(jié)果為陰性）；有效：潰瘍創(chuàng)面縮小50%以上且不足90%，出血等癥狀明顯改善；無(wú)效：潰瘍創(chuàng)面縮小50%以下，出血等癥狀無(wú)明顯改善甚至加重［4-5］。所有患者出血停止并結(jié)束治療2周后，對(duì)比兩組患者再出血發(fā)生情況，并分析其危險(xiǎn)因素。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；再出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

治療2周后，觀察組患者中顯效19例、有效23例、無(wú)效2例，總有效率為95.45%，明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的顯效12例、有效21例、無(wú)效11例，總有效率 75.00% （Mann-Whitney U＝708.500，Z＝ -2.380， P＝0.017， P＜0.05）。

3.2 再出血單因素分析

觀察組患者中再出血者5例 （11.36%），對(duì)照組患者中再出血者13例 （29.55%），將此18例患者設(shè)為再出血組，并將未再出血的70例患者設(shè)為未再出血組，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，患者首次胃出血量多、血紅蛋白含量低、血小板水平低、潰瘍?yōu)锳1期及未聯(lián)合消化內(nèi)鏡治療均為胃潰瘍伴活動(dòng)性出血患者再出血的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 胃潰瘍伴活動(dòng)性出血患者再出血單因素分析Table 1 Single factor analysis of rebleeding in patients with gastric ulcer and active bleeding

3.3 再出血多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白含量低、潰瘍?yōu)锳1期及未聯(lián)合消化內(nèi)鏡治療是胃潰瘍伴活動(dòng)性出血患者再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 胃潰瘍伴活動(dòng)性出血患者再出血多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of rebleeding in patients with gastric ulcer and active bleeding

4 討論

胃出血是胃潰瘍常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)出血量較少時(shí)除大便隱血陽(yáng)性外多無(wú)其他臨床表現(xiàn)，而出血量超過(guò)500 mL時(shí)則可引發(fā)嘔血乃至休克，若未及時(shí)有效治療可危及患者生命［6-7］。流行病學(xué)研究顯示，胃潰瘍所致活動(dòng)性出血的發(fā)病率占消化道出血的30%以上，且再出血者止血率明顯降低，病死率明顯增高［8-9］。為提高胃潰瘍伴活動(dòng)性出血的治療效果，筆者將消化內(nèi)鏡與四聯(lián)療法聯(lián)合應(yīng)用于此類(lèi)患者的治療，并與單純四聯(lián)療法的治療效果進(jìn)行了對(duì)比。

本研究所用四聯(lián)療法中的蘭索拉唑作為一種新型質(zhì)子泵抑制劑，可通過(guò)與H＋／K＋-ATP酶巰基結(jié)合，抑制酶活性而發(fā)揮抑酸作用，以保護(hù)胃黏膜屏障，降低胃液對(duì)胃黏膜的損害；阿莫西林和左氧氟沙星作為臨床常用的抗感染藥物，可有效殺滅幽門(mén)螺桿菌，減輕胃黏膜炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合；枸櫞酸鉍鉀能夠在胃黏膜表層形成保護(hù)膜，阻止酶、酸刺激胃黏膜，利于組織再生的同時(shí)，可增加前列腺素和黏蛋白水平，抑制胃蛋白酶活性，保護(hù)胃黏膜屏障。四者聯(lián)合應(yīng)用僅可有效促進(jìn)胃潰瘍的愈合［10-11］。而消化內(nèi)鏡可準(zhǔn)確定位出血點(diǎn)，并能明確具體病變程度，從而有效實(shí)施針對(duì)性止血治療，效果顯著［12］。如本研究結(jié)果顯示，治療2周后消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法治療組患者的臨床療效明顯優(yōu)于單純四聯(lián)療法治療組 （P＜0.05）。另外，經(jīng)胃潰瘍伴活動(dòng)性出血患者再出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白含量低、潰瘍?yōu)锳1期以及未聯(lián)合消化內(nèi)鏡治療均為此類(lèi)患者再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步證實(shí)了消化內(nèi)鏡在此類(lèi)患者中的治療效果，同時(shí)提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視患者的血紅蛋白含量及潰瘍分型，并加以干預(yù)。

綜上所述，胃潰瘍伴活動(dòng)性出血患者應(yīng)用消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法治療，可有效提高治療效果，降低再出血發(fā)生率，且患者血紅蛋白含量低及潰瘍?yōu)锳1期也是胃潰瘍伴活動(dòng)性出血患者再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)加以重視。