任 力 馬 麗 于 山 曹 雨 肖尚領(lǐng)

作者單位：476600 河南 商丘，永城市人民醫(yī)院影像科 （任力，馬麗，于山），骨科 （曹雨，肖尚領(lǐng)）

髖臼是由部分髂骨、坐骨及恥骨組成的半球形深窩，與股骨頭共同組成髖關(guān)節(jié)［1］。髖臼骨折為高能量創(chuàng)傷所致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全身骨折的1%～3%，易損傷髂外動靜脈造成失血性休克而危及患者生命［2-3］。由于髖臼位置深在、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故髖臼骨折不但手術(shù)難度大、風(fēng)險高，而且術(shù)后易并發(fā)脂肪液化、內(nèi)固定失效、坐骨神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥［4］。因此，準(zhǔn)確判斷骨折類型并盡量予以解剖復(fù)位，對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要。X線檢查雖能初步判斷骨折情況，并在術(shù)中為術(shù)者提供骨折復(fù)位、骨塊殘留及螺釘位置等情況，但其無法顯示細(xì)微的髖臼骨折線，術(shù)前漏診率較高；且髖臼骨折術(shù)后僅能顯示髖臼重疊的二維影像，無法顯示精細(xì)的關(guān)節(jié)輪廓整體，評價效果并不理想［5］。而CT三維重建可實時還原髖臼及其周圍組織情況，對髖臼骨折的術(shù)前診斷及術(shù)后評價效果更佳［6］。為進(jìn)一步證實CT三維重建在髖臼骨折術(shù)前診斷及術(shù)后評價中的應(yīng)用價值，筆者對45例髖臼骨折術(shù)前及術(shù)后均先后采用X線與CT三維重建輔助檢查患者的病歷資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年9月至2019年9月永城市人民醫(yī)院收治的45例外傷性髖臼骨折患者作為研究對象，其中男性 26例、女性 19例，年齡 （44.89±21.96）歲；致傷原因為交通事故者25例，高處墜落者12例，其他原因者8例；骨折位于左側(cè)髖臼者25例，右側(cè)髖臼者20例；所有患者均為閉合性骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料相對完整；符合外傷性髖臼骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療；髖臼骨折術(shù)前及術(shù)后均先后采用X線與CT三維重建予以檢查；年齡在18～75歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；髖關(guān)節(jié)畸形；合并髖部腫瘤或有髖部腫瘤病史。

2 方法

2.1 影像學(xué)檢查

X線檢查：患者取仰臥位，正中矢狀面與床面垂直，下肢伸直且足部并攏，兩側(cè)髂前上棘與床面平行，經(jīng)兩側(cè)髂前上棘連線中點與恥骨聯(lián)合上緣連線的中點垂直攝入，囑患者平靜呼吸，曝光骨盆正位片，膠片距90 cm；而后，患者仰臥位抬高健側(cè)髖部，與雙髖連線成45°角攝入，囑患者平靜呼吸，曝光髂骨斜位片；最后，患者仰臥位抬高患側(cè)髖部，與雙髖連線成45°角攝入，囑患者平靜呼吸，曝光閉孔斜位片。

螺旋CT掃描＋三維重建檢查：患者取仰臥位，正中矢狀面與床面垂直，下肢伸直且足部并攏，兩側(cè)髂前上棘與床面平行，雙臂上舉抱頭，足部先進(jìn)；以髂嵴為界做正位定位并進(jìn)行薄層掃描，層厚0.625 mm，螺距1.375，電壓120 kV，矩陣512×512；采用表面遮蓋重建技術(shù)及容積重建技術(shù)重建髂骨、坐骨、恥骨等髖臼及其周圍骨性結(jié)構(gòu)，重建間隔0.625 mm；然后，選擇恰當(dāng)閾值進(jìn)行層編輯，將無關(guān)軟組織等結(jié)構(gòu)去除，獲得三維重建圖像。

注意事項：所有影像均由2名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法共同閱片進(jìn)行評估，術(shù)后評價由術(shù)者以外的2名骨科副主任級以上醫(yī)師完成，意見不同時共同商討確定。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前，對比兩種影像技術(shù)的髖臼骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率。術(shù)后，評價骨折復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定物置入效果。骨折復(fù)位質(zhì)量：a級，最大移位0～1 mm，基本實現(xiàn)解剖復(fù)位；b級，移位2～3 mm，復(fù)位良好；c級，移位3 mm以上，復(fù)位較差；d級，髖臼關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，但髖骨未獲得解剖復(fù)位，只實現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)輪廓復(fù)位；骨折復(fù)位良好率 ＝ （a級例數(shù) ＋b級例數(shù)）／總例數(shù)×100%。內(nèi)固定物置入效果：a級，內(nèi)固定物完整置入骨內(nèi)路徑；b級，皮質(zhì)邊緣暴露部分內(nèi)固定物；c級，皮質(zhì)邊緣暴露部分內(nèi)固定物且在血管或神經(jīng)附近；內(nèi)固定物置入滿意率＝ （a級例數(shù)＋b級例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 髖臼骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率對比

術(shù)前，X線片的骨折檢出率為60.00%，骨折分型正確率為48.89%，骨折移位判斷正確率為53.33%；CT三維重建影像的骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率均為100%。兩組對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （表1）。

3.2 骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果對比

術(shù)后，X線檢查骨折復(fù)位質(zhì)量良好率為77.78%，內(nèi)固定物置入滿意率為91.11%；CT三維重建檢查骨折復(fù)位質(zhì)量良好率為75.56%，內(nèi)固定物置入滿意率為86.67%。兩組骨折復(fù)位質(zhì)量對比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；內(nèi)固定物置入效果對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （表2）。

表1 髖臼骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率對比 （例，%）Table 1 Comparison of fracture detection rate， accuracy of fracture classification，and accuracy of fracture displacement judgment（n，%）

表2 骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果對比 （例，%）Table 2 Comparison of fracture reduction quality and internal fixation effect（n，%）

4 討論

髖臼作為髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，本身負(fù)重較大、活動較多，其損傷后若術(shù)前診斷及術(shù)后評估不準(zhǔn)，均可影響患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)前通過X線及CT三維重建等影像學(xué)檢查可詳細(xì)了解骨折分型、骨折移位程度、骨塊殘留等情況，以利于精確手術(shù)，提高骨折復(fù)位質(zhì)量［7］；術(shù)后通過影像學(xué)檢查可全面評估骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［8］。為指導(dǎo)影像技術(shù)在髖臼骨折中的臨床應(yīng)用，筆者對部分髖臼骨折術(shù)前及術(shù)后均先后采用X線與CT三維重建輔助檢查患者的病歷資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在評價兩種影像技術(shù)在髖臼骨折術(shù)前診斷及術(shù)后評價中的應(yīng)用價值。

術(shù)前準(zhǔn)確判斷骨折情況對選擇匹配的內(nèi)固定物及合適的手術(shù)路徑起到了至關(guān)重要的作用，可使術(shù)者精準(zhǔn)實施手術(shù)而避免骨折復(fù)位不滿意導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙［8］。X線雖能初步判斷骨折情況，但無法顯示細(xì)微的髖臼骨折線，漏診率較高，且難以區(qū)分髖臼前后及矢狀位移位，對骨折具體定位及分型的判斷準(zhǔn)確率較低［9］。CT三維重建將CT平掃得到的影像學(xué)數(shù)據(jù)利用建模軟件進(jìn)行三維建模，得到立體、真實的髖臼骨折模型，可實時還原髖臼情況，且經(jīng)切割影像技術(shù)還能對內(nèi)部骨折線及骨折碎片進(jìn)行多角度觀察，有利于醫(yī)生對骨折分型、骨折移位情況做出正確判斷，進(jìn)而制定合適的手術(shù)方案［10］。如本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，X線片骨折檢出率為60.00%、骨折分型正確率為48.89%、骨折移位判斷正確率為53.33%，明顯差于CT三維重建影像的骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率均為100% （P均＜0.05）。另外，近年來諸多學(xué)者提出，對于有移位的髖臼骨折治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、可靠固定、爭取早期功能鍛煉，以最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能［11］。而術(shù)后對骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果的精準(zhǔn)評估可及時發(fā)現(xiàn)復(fù)位不理想者，進(jìn)而進(jìn)行有效補(bǔ)救。X線片僅能顯示髖臼重疊的二維影像，無法涉及精細(xì)的關(guān)節(jié)輪廓整體，且骨折術(shù)后局部組織腫脹、腹腔脹氣等情況均可影響攝片效果，對骨折復(fù)位效果的評價具有較大干擾［12］。而CT三維重建能夠完整重現(xiàn)關(guān)節(jié)面，提供矢狀面、冠狀面及任意斜面圖像，可發(fā)現(xiàn)非解剖復(fù)位患者更多隱匿的內(nèi)固定物置入不佳［13］。如本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，X線檢查骨折復(fù)位質(zhì)量明顯優(yōu)于CT三維重建檢查 （P＜0.05），即說明了X線檢查對骨折復(fù)位質(zhì)量判斷的精準(zhǔn)度較低，而內(nèi)固定物置入效果與CT三維重建檢查無明顯差異 （P＞0.05），可能與本研究樣本量較少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，與X線相比，CT三維重建技術(shù)在髖臼骨折術(shù)前診斷及術(shù)后評價中的應(yīng)用價值更大，不僅診斷準(zhǔn)確率高，而且還能精確評估手術(shù)質(zhì)量，對髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有重要指導(dǎo)意義。