任 力 馬 麗 于 山 曹 雨 肖尚領(lǐng)
作者單位:476600 河南 商丘,永城市人民醫(yī)院影像科 (任力,馬麗,于山),骨科 (曹雨,肖尚領(lǐng))
髖臼是由部分髂骨、坐骨及恥骨組成的半球形深窩,與股骨頭共同組成髖關(guān)節(jié)[1]。髖臼骨折為高能量創(chuàng)傷所致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,占全身骨折的1%~3%,易損傷髂外動靜脈造成失血性休克而危及患者生命[2-3]。由于髖臼位置深在、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,故髖臼骨折不但手術(shù)難度大、風(fēng)險高,而且術(shù)后易并發(fā)脂肪液化、內(nèi)固定失效、坐骨神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥[4]。因此,準(zhǔn)確判斷骨折類型并盡量予以解剖復(fù)位,對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要。X線檢查雖能初步判斷骨折情況,并在術(shù)中為術(shù)者提供骨折復(fù)位、骨塊殘留及螺釘位置等情況,但其無法顯示細(xì)微的髖臼骨折線,術(shù)前漏診率較高;且髖臼骨折術(shù)后僅能顯示髖臼重疊的二維影像,無法顯示精細(xì)的關(guān)節(jié)輪廓整體,評價效果并不理想[5]。而CT三維重建可實時還原髖臼及其周圍組織情況,對髖臼骨折的術(shù)前診斷及術(shù)后評價效果更佳[6]。為進(jìn)一步證實CT三維重建在髖臼骨折術(shù)前診斷及術(shù)后評價中的應(yīng)用價值,筆者對45例髖臼骨折術(shù)前及術(shù)后均先后采用X線與CT三維重建輔助檢查患者的病歷資料進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)報告如下。
選取2016年9月至2019年9月永城市人民醫(yī)院收治的45例外傷性髖臼骨折患者作為研究對象,其中男性 26例、女性 19例,年齡 (44.89±21.96)歲;致傷原因為交通事故者25例,高處墜落者12例,其他原因者8例;骨折位于左側(cè)髖臼者25例,右側(cè)髖臼者20例;所有患者均為閉合性骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):病歷資料相對完整;符合外傷性髖臼骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),并于傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療;髖臼骨折術(shù)前及術(shù)后均先后采用X線與CT三維重建予以檢查;年齡在18~75歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折;髖關(guān)節(jié)畸形;合并髖部腫瘤或有髖部腫瘤病史。
X線檢查:患者取仰臥位,正中矢狀面與床面垂直,下肢伸直且足部并攏,兩側(cè)髂前上棘與床面平行,經(jīng)兩側(cè)髂前上棘連線中點與恥骨聯(lián)合上緣連線的中點垂直攝入,囑患者平靜呼吸,曝光骨盆正位片,膠片距90 cm;而后,患者仰臥位抬高健側(cè)髖部,與雙髖連線成45°角攝入,囑患者平靜呼吸,曝光髂骨斜位片;最后,患者仰臥位抬高患側(cè)髖部,與雙髖連線成45°角攝入,囑患者平靜呼吸,曝光閉孔斜位片。
螺旋CT掃描+三維重建檢查:患者取仰臥位,正中矢狀面與床面垂直,下肢伸直且足部并攏,兩側(cè)髂前上棘與床面平行,雙臂上舉抱頭,足部先進(jìn);以髂嵴為界做正位定位并進(jìn)行薄層掃描,層厚0.625 mm,螺距1.375,電壓120 kV,矩陣512×512;采用表面遮蓋重建技術(shù)及容積重建技術(shù)重建髂骨、坐骨、恥骨等髖臼及其周圍骨性結(jié)構(gòu),重建間隔0.625 mm;然后,選擇恰當(dāng)閾值進(jìn)行層編輯,將無關(guān)軟組織等結(jié)構(gòu)去除,獲得三維重建圖像。
注意事項:所有影像均由2名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法共同閱片進(jìn)行評估,術(shù)后評價由術(shù)者以外的2名骨科副主任級以上醫(yī)師完成,意見不同時共同商討確定。
術(shù)前,對比兩種影像技術(shù)的髖臼骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率。術(shù)后,評價骨折復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定物置入效果。骨折復(fù)位質(zhì)量:a級,最大移位0~1 mm,基本實現(xiàn)解剖復(fù)位;b級,移位2~3 mm,復(fù)位良好;c級,移位3 mm以上,復(fù)位較差;d級,髖臼關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位,但髖骨未獲得解剖復(fù)位,只實現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)輪廓復(fù)位;骨折復(fù)位良好率 = (a級例數(shù) +b級例數(shù))/總例數(shù)×100%。內(nèi)固定物置入效果:a級,內(nèi)固定物完整置入骨內(nèi)路徑;b級,皮質(zhì)邊緣暴露部分內(nèi)固定物;c級,皮質(zhì)邊緣暴露部分內(nèi)固定物且在血管或神經(jīng)附近;內(nèi)固定物置入滿意率= (a級例數(shù)+b級例數(shù)) /總例數(shù)×100%。
采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,采用卡方檢驗或秩和檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗;均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
術(shù)前,X線片的骨折檢出率為60.00%,骨折分型正確率為48.89%,骨折移位判斷正確率為53.33%;CT三維重建影像的骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率均為100%。兩組對比,P均<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (表1)。
術(shù)后,X線檢查骨折復(fù)位質(zhì)量良好率為77.78%,內(nèi)固定物置入滿意率為91.11%;CT三維重建檢查骨折復(fù)位質(zhì)量良好率為75.56%,內(nèi)固定物置入滿意率為86.67%。兩組骨折復(fù)位質(zhì)量對比,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;內(nèi)固定物置入效果對比,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (表2)。
表1 髖臼骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率對比 (例,%)Table 1 Comparison of fracture detection rate, accuracy of fracture classification,and accuracy of fracture displacement judgment(n,%)
表2 骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果對比 (例,%)Table 2 Comparison of fracture reduction quality and internal fixation effect(n,%)
髖臼作為髖關(guān)節(jié)的重要組成部分,本身負(fù)重較大、活動較多,其損傷后若術(shù)前診斷及術(shù)后評估不準(zhǔn),均可影響患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)前通過X線及CT三維重建等影像學(xué)檢查可詳細(xì)了解骨折分型、骨折移位程度、骨塊殘留等情況,以利于精確手術(shù),提高骨折復(fù)位質(zhì)量[7];術(shù)后通過影像學(xué)檢查可全面評估骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果,進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。為指導(dǎo)影像技術(shù)在髖臼骨折中的臨床應(yīng)用,筆者對部分髖臼骨折術(shù)前及術(shù)后均先后采用X線與CT三維重建輔助檢查患者的病歷資料進(jìn)行了回顧性分析,旨在評價兩種影像技術(shù)在髖臼骨折術(shù)前診斷及術(shù)后評價中的應(yīng)用價值。
術(shù)前準(zhǔn)確判斷骨折情況對選擇匹配的內(nèi)固定物及合適的手術(shù)路徑起到了至關(guān)重要的作用,可使術(shù)者精準(zhǔn)實施手術(shù)而避免骨折復(fù)位不滿意導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙[8]。X線雖能初步判斷骨折情況,但無法顯示細(xì)微的髖臼骨折線,漏診率較高,且難以區(qū)分髖臼前后及矢狀位移位,對骨折具體定位及分型的判斷準(zhǔn)確率較低[9]。CT三維重建將CT平掃得到的影像學(xué)數(shù)據(jù)利用建模軟件進(jìn)行三維建模,得到立體、真實的髖臼骨折模型,可實時還原髖臼情況,且經(jīng)切割影像技術(shù)還能對內(nèi)部骨折線及骨折碎片進(jìn)行多角度觀察,有利于醫(yī)生對骨折分型、骨折移位情況做出正確判斷,進(jìn)而制定合適的手術(shù)方案[10]。如本研究結(jié)果顯示,術(shù)前,X線片骨折檢出率為60.00%、骨折分型正確率為48.89%、骨折移位判斷正確率為53.33%,明顯差于CT三維重建影像的骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率均為100% (P均<0.05)。另外,近年來諸多學(xué)者提出,對于有移位的髖臼骨折治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、可靠固定、爭取早期功能鍛煉,以最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[11]。而術(shù)后對骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果的精準(zhǔn)評估可及時發(fā)現(xiàn)復(fù)位不理想者,進(jìn)而進(jìn)行有效補(bǔ)救。X線片僅能顯示髖臼重疊的二維影像,無法涉及精細(xì)的關(guān)節(jié)輪廓整體,且骨折術(shù)后局部組織腫脹、腹腔脹氣等情況均可影響攝片效果,對骨折復(fù)位效果的評價具有較大干擾[12]。而CT三維重建能夠完整重現(xiàn)關(guān)節(jié)面,提供矢狀面、冠狀面及任意斜面圖像,可發(fā)現(xiàn)非解剖復(fù)位患者更多隱匿的內(nèi)固定物置入不佳[13]。如本研究結(jié)果顯示,術(shù)后,X線檢查骨折復(fù)位質(zhì)量明顯優(yōu)于CT三維重建檢查 (P<0.05),即說明了X線檢查對骨折復(fù)位質(zhì)量判斷的精準(zhǔn)度較低,而內(nèi)固定物置入效果與CT三維重建檢查無明顯差異 (P>0.05),可能與本研究樣本量較少有關(guān),有待進(jìn)一步研究證實。
綜上所述,與X線相比,CT三維重建技術(shù)在髖臼骨折術(shù)前診斷及術(shù)后評價中的應(yīng)用價值更大,不僅診斷準(zhǔn)確率高,而且還能精確評估手術(shù)質(zhì)量,對髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有重要指導(dǎo)意義。