徐瑗瑗，李磊

瘧疾是一種發(fā)病率和病死率均較高的蟲媒傳染病，非洲、南美洲、太平洋島國及東南亞等國家或地區(qū)流行尤為嚴(yán)重[1]，在我國該病多見于南方。近年隨著國際交往日益頻繁，尤其是出國勞務(wù)人員的增多，境外輸入性瘧疾呈逐年上升的趨勢[2]。2014年起，安徽省境內(nèi)無本地感染瘧疾病例報(bào)告，發(fā)現(xiàn)的瘧疾病例均為境外輸入性病例[3]。早期識別、及時(shí)診斷是做好瘧疾防控工作的關(guān)鍵。然而，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，瘧疾誤診仍時(shí)有發(fā)生，因此，提高基層臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)人員對于輸入性瘧疾的診斷和治療水平十分必要。本文回顧性分析了2007-2019年本院收治的368例瘧疾患者的流行病學(xué)和臨床資料，以期為醫(yī)務(wù)人員特別是基層醫(yī)務(wù)人員提高臨床診療水平提供參考。

材料與方法

1 資料來源

所有病例為中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科2007年1月-2019年12月收治的瘧疾患者，共368例。

2 檢驗(yàn)方法

用EDTA抽取患者靜脈血，推片經(jīng)瑞氏染色厚、薄血膜法鏡檢檢查瘧原蟲。采用吉姆薩染液，購自珠海貝索生物技術(shù)有限公司；儀器包括奧林巴斯顯微鏡。門診或住院后治療前首次用真空管留取靜脈血，常規(guī)質(zhì)控條件下當(dāng)日檢測血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)等指標(biāo)。

3 診斷及療效判斷

根據(jù)《瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 259-2006)》和《瘧疾的診斷(WS 259-2015)》，所有病例符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查三要素，全部病例均在外周血涂片中檢出瘧原蟲。治愈標(biāo)準(zhǔn)：患者體溫恢復(fù)正常，頭痛、全身及四肢關(guān)節(jié)酸痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血檢瘧原蟲為陰性，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

結(jié) 果

1 一般情況

368例輸入性瘧疾中，惡性瘧103例，間日瘧95例，卵形瘧31例，三日瘧112，混合感染27例。男性366例，女性2例；平均年齡(39.4±7.8)歲；四季均有就診，無明顯季節(jié)性分布。所有患者均有蚊蟲叮咬史，均有明確的非洲地區(qū)旅居史，旅居時(shí)間1 d～4年，既往均無輸血史。189例(51.4%)患者既往有瘧疾發(fā)作史，17例(4.6%)患者在旅居地發(fā)病后回國。回國后發(fā)病的患者中，發(fā)病時(shí)間最短數(shù)小時(shí)，最長時(shí)間40 d，有349例(94.8%)的患者于回國后一周內(nèi)發(fā)病。

2 臨床表現(xiàn)

所有患者均急性起病。所有患者均有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，243例(66.0%)患者為持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱，所有病例均伴有不同程度的多汗或大汗，部分患者在體溫正常后3～5 d仍有明顯多汗的表現(xiàn)。321例(87.2%)患者發(fā)熱時(shí)伴有頭痛，其中，118例(32.1%)患者為持續(xù)性頭痛。297例(80.7%)患者伴腰背部酸痛，一般為輕微癥狀。極少部分患者(9例)有不同程度的意識障礙，表現(xiàn)為意識恍惚、嗜睡及昏迷。其他臨床表現(xiàn)詳見表1。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

129例(35.1%)患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍，83例(22.6%)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L。207例(56.3%)患者血小板計(jì)數(shù)下降。113例(30.7%)患者出現(xiàn)肝功能異常，主要表現(xiàn)為ALT及AST的升高，為輕中度的升高；173例患者(47.0%)有不同程度的總膽紅素的升高。37例患者(10.1%)有腎功能損害，肌酐和(或)尿素氮不同程度的升高。有不到一半的患者(42.4%)出現(xiàn)尿常規(guī)的異常，出現(xiàn)尿蛋白或尿潛血陽性。詳見表2。

表2 368例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

4 治療

4.1 抗瘧藥物應(yīng)用 蒿甲醚注射液：首劑予以320 mg肌肉注射，繼之以蒿甲醚注射液160 mg，每12 h一次，共6 d,無明顯不良反應(yīng)。如三天后發(fā)熱癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，予以換用青蒿琥酯抗瘧治療。

4.2 對癥及支持治療 包括輸液、琥珀酸氫化可的松、補(bǔ)充維生素C、堿化尿液、防止水電解質(zhì)紊亂。高熱者給予物理和藥物降溫，腦型瘧疾給予相應(yīng)的脫水降顱壓，有明顯煩躁抽搐者予以鎮(zhèn)靜藥物等對癥治療。肝功能損害者給予保肝治療，合并感染者抗感染治療，腎衰竭根據(jù)情況給予透析治療，嚴(yán)重貧血及血小板明顯減低者輸同型新鮮血，酌情重復(fù)使用以及支持治療。

5 轉(zhuǎn)歸

368例患者中，治愈364例，治愈率為98.9%。所有患者臨床癥狀消失，血涂片檢查瘧原蟲為陰性，退熱時(shí)間7～143 h，住院時(shí)間4～32 d。7例(1.9%)患者出現(xiàn)再燃，其中1例患者在3個(gè)月內(nèi)再燃3次，重復(fù)蒿甲醚治療后仍有效。

368例患者中，有3例患者出現(xiàn)急性腎衰竭，1例患者經(jīng)透析治療后腎功能恢復(fù)正常，另外2例死亡；有5例腦型瘧患者，均為惡性瘧原蟲感染，其中2例經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，1例治療后出現(xiàn)智力下降及神經(jīng)性耳聾，其他2例患者合并急性腎功能衰竭并發(fā)感染，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。4例死亡患者的確診時(shí)間均超過5 d。

討 論

本研究中所有患者均有非洲居住史，多為男性青壯年，這種人群分布與近年來我省出國務(wù)工及援建人員增多有關(guān)[4]。因此，對所有從瘧疾流行地區(qū)返回的人員，應(yīng)積極排除瘧疾[5]。本研究表明，無論既往在非洲是否有瘧疾發(fā)作史，絕大多數(shù)患者回國后首次發(fā)病未超過2周。

瘧疾患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)、大汗、頭痛，結(jié)合流行病學(xué)史并進(jìn)行相關(guān)的病原學(xué)檢查并不難診斷。惡性瘧潛伏期短、進(jìn)展快，容易發(fā)生重癥危及生命，所以早期診斷、早期治療及對癥處理至關(guān)重要[6,7]。但仍有部分患者確診時(shí)間超過5 d，尤其值得注意的是4例死亡患者的確診時(shí)間均超過5 d。可見，未能及時(shí)就診、診斷不及時(shí)是發(fā)展成重癥甚至導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素[8]。由于缺乏及時(shí)的早期病原學(xué)診斷，輸入性瘧疾患者誤診、漏診情況時(shí)有發(fā)生[9]。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，絕大部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏?，部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少，而血小板計(jì)數(shù)下降的病例高達(dá)56%。有報(bào)道稱血小板減少發(fā)生在瘧疾感染早期，對瘧疾的早期診斷具有重要意義[10]，但瘧疾患者中血小板減少的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確。經(jīng)抗瘧治療有效后，患者血小板計(jì)數(shù)可逐漸恢復(fù)。有研究認(rèn)為，間日瘧病例中患者合并有血小板減少的病例[11]，無論是重癥病例還是非重癥病例，PLT均呈不同程度的降低，但尚不支持PLT降低作為判別是否是重癥病例或會(huì)發(fā)展為重癥病例的依據(jù)[12]。

瘧疾合并肝腎功能的損害并不少見，如肝酶輕度異常，尿常規(guī)出現(xiàn)尿蛋白和(或)尿潛血等，但腎功能損害發(fā)生較少。368例輸入性瘧疾中3例患者出現(xiàn)腎功能衰竭，其中2例雖經(jīng)反復(fù)透析治療，最終死于嚴(yán)重感染。因此對瘧疾患者血常規(guī)、肝腎功能以及炎癥指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測有助于對疾病預(yù)后的判斷[13]。

及時(shí)應(yīng)用有效抗瘧藥物是瘧疾治療的根本。目前我國廣泛應(yīng)用青蒿素類衍生物(主要為蒿甲醚)治療，本研究中絕大部分患者均取得較好的治療效果。這與青蒿素藥物起效快、作用強(qiáng)有關(guān)[14]。其中1例患者反復(fù)復(fù)發(fā)三次，應(yīng)用蒿甲醚抗瘧治療均有效。在應(yīng)用蒿甲醚抗瘧治療過程中，本院均予以增加劑量及延長療程，無不良事件發(fā)生。該治療方案在本院應(yīng)用已超過300例，均未出現(xiàn)相關(guān)藥物副作用，安全性較高。