肖穎琨, 曾菲, 許立新

廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510180)

麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，麻醉學(xué)科應(yīng)該為全民健康和滿足人民美好生活追求以及主導(dǎo)鎮(zhèn)痛舒適化醫(yī)療做出更大的貢獻(xiàn)[1]。減少疼痛，提高舒適質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)是麻醉科臨床工作的目標(biāo)[2]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block, TPVB)復(fù)合全麻已證實(shí)可提高對(duì)胸腔鏡下手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中全麻藥物的用量[3-4]。右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑的新型鎮(zhèn)靜類藥物，有鎮(zhèn)痛和抗交感作用，可減少阿片類藥物的使用量和不良反應(yīng)[5-6]。為了提高麻醉阻滯效果，減少并發(fā)癥， 局麻藥聯(lián)合Dex用于TPVB效應(yīng)如何值得關(guān)注。智能化病人自控鎮(zhèn)痛(Ai-PCA)是一種新型無線網(wǎng)絡(luò)化信息化鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)[7-8]。本研究旨在探究超聲下不同配伍胸椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后Ai-PCA應(yīng)激反應(yīng)與鎮(zhèn)痛效應(yīng)的的影響，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。選取2019年1—11月期間于我院擇期行胸腔鏡手術(shù)患者88例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～79歲，體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m2且≥18.5 kg/m2，術(shù)前心肺功能、肝腎功能無異常，無雙腔氣管插管全麻禁忌證者，首次行胸腔鏡手術(shù)；手術(shù)由胸外科同一名手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，按照相關(guān)衛(wèi)生部門要求進(jìn)行規(guī)范操作。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心肺疾病者、嚴(yán)重高血壓、合并肝腎功能障礙者、嚴(yán)重過敏史、支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、腦血管疾病患者，服用鎮(zhèn)靜藥、對(duì)局部麻醉藥過敏、濫用阿片類藥物、凝血功能障礙、氣管插管困難者及術(shù)中嚴(yán)重失血需要輸血患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(RD組)與對(duì)照組(R組)，每組44例。兩組一般資料年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)例數(shù)基本相似，手術(shù)類型相同，具有可比性(P>0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 全部入選病例在手術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，不用術(shù)前用藥?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)用多功能監(jiān)護(hù)儀(GE Solar 8000M)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，用乙醇棉片褪去前額皮膚油脂后貼粘電極片，連接Narcotrend監(jiān)測(cè)儀(SCHILLER公司，德國)監(jiān)測(cè)患者麻醉深度變化，計(jì)算出NI指數(shù)。建立上肢靜脈通道，滴注乳酸鈉林格注射液6～8 mL/(kg·h)10 min后兩組患者開始取側(cè)臥體位，對(duì)手術(shù)切口的胸椎旁間隙進(jìn)行標(biāo)記(T4～T5)，給予常規(guī)消毒后，把便攜式彩色超聲診斷儀(索諾聲，Ultrasound system)探頭放在手術(shù)側(cè)胸椎旁，探頭長軸與機(jī)體相垂直，調(diào)節(jié)探頭，超聲下局麻針尖穿刺至胸椎旁間隙，回抽未見氣體或血液，行TPVB。R組應(yīng)用0.4%的16 mL羅哌卡因(廣東嘉博公司生產(chǎn)，批號(hào)H20173194)行TPVB；RD組用0.4%羅哌卡因16 mL +Dex(江蘇恒瑞公司, H20160248) 10 μg/kg行TPVB。10～15 min后冷刺激法測(cè)定胸椎旁區(qū)域神經(jīng)阻滯效果，無不良反應(yīng)行全麻誘導(dǎo)。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華公司, 批號(hào)：H19990027)0.4 mg/kg、舒芬太尼 (宜昌人福公司,91C03011)0.5 μg/kg、丙泊酚(阿斯利康公司, H20171275)2～2.5 mg/kg和羅庫溴銨(歐加農(nóng)公司, H20140847)0.8 mg/kg，面罩加壓供氧輔助呼吸4～5 min，在可視喉鏡輔助下經(jīng)口明視插雙腔氣管導(dǎo)管(F37～39)，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后連接麻醉機(jī)(Datex·Ohmeda)進(jìn)行雙肺械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持PETCO231～35 mmHg。術(shù)中麻醉維持使用靜脈泵注丙泊酚5～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)，同時(shí)吸入七氟醚MAC 1.5%～2.5%，維持適宜的麻醉深度，當(dāng)手術(shù)擬進(jìn)胸腔前則行單肺通氣。根據(jù)胸腔鏡手術(shù)時(shí)間追加羅庫溴銨0.2 mg/kg。通過調(diào)整麻醉藥濃度，維持麻醉深度Narcotrend指數(shù)在D2～E1級(jí)(NI：25～35)。術(shù)中給予晶膠液體比1∶1，維持患者M(jìn)AP、HR 波動(dòng)在基礎(chǔ)值的±15%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止瑞芬太尼泵注，并在此之前20 min給予帕瑞昔布40 mg靜脈注射。轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)，待患者蘇醒、符合拔管條件后即拔除雙腔氣管導(dǎo)管，觀察30～40 min患者呼吸和循環(huán)等生命體征穩(wěn)定后開啟Ai-PCA泵轉(zhuǎn)入胸外科病房。

表1 兩組患者一般情況的比較 例

1.3 鎮(zhèn)痛方案 兩組患者Ai-PCA泵均選用無線智能化鎮(zhèn)痛泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)，其藥物配方分別為：舒芬太尼(sufentanil, SF) 1 μg/kg用生理鹽水稀釋至100 mL裝入泵中， SF含量為(0.5±0.06)μg/mL。兩組患者Ai-PCA均采用LCP模式：L-負(fù)荷劑量5 mL， C-持續(xù)輸注劑量2 mL/h， P-單次自控按壓劑量4 mL，鎖定時(shí)間10 min，極限量14 mL/h，鎮(zhèn)痛48 h，對(duì)于次日鎮(zhèn)痛泵中用量不足者，按照同等劑量配制，并給予補(bǔ)充。Ai-PCA出現(xiàn)“鎮(zhèn)痛不足”(鎖定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)第3次無效按壓)、“鎮(zhèn)痛欠佳”(1 h內(nèi)出現(xiàn)第4次觸發(fā)有效按壓)智能無線系統(tǒng)信息傳輸為報(bào)警時(shí)，若視覺模擬評(píng)分法(VAS)超過6分，則需給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛[4]，靜脈注射帕瑞昔布40 mg，若疼痛仍不能改善,改用其他鎮(zhèn)痛方法時(shí)則自動(dòng)被標(biāo)記。觀察期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐或者瘙癢，分別給予靜脈注射昂丹司瓊8 mg，或者肌內(nèi)注射苯海拉明處理；患者出現(xiàn)低血壓或者心動(dòng)過緩，分別給予麻黃素或者阿托品處理。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ECG、MAP、HR、SpO2、PETCO2、NI的變化。(2)利用人先無線鎮(zhèn)痛質(zhì)控系統(tǒng)中[7]記錄自控鍵按壓頻率、評(píng)價(jià)率、各類報(bào)警發(fā)生率、重要報(bào)警的處理時(shí)間、藥液利用率、患者信息完成性等數(shù)據(jù)； Ai-PCA 鎮(zhèn)痛泵實(shí)時(shí)監(jiān)控實(shí)施記錄如下評(píng)價(jià)指標(biāo):Ai-PCA泵開啟后2、4、8、12、24及48 h各時(shí)間點(diǎn)患者的靜息痛和動(dòng)態(tài)痛的NRS評(píng)分(0～10分)； Ai-PCA泵開啟后自控次數(shù)和自控按壓有效次數(shù)； Ai-PCA泵注總量；鎮(zhèn)靜程度評(píng)分(0～3分)；惡心嘔吐評(píng)分(0～2分)；瘙癢程度評(píng)分(0～3分)；眩暈評(píng)分(0～3分)；咽喉疼痛評(píng)分(0～3分)；尿儲(chǔ)留評(píng)分(0～2分)；患者對(duì)Ai-PCA綜合滿意舒適度評(píng)分(0～2分)。(3)應(yīng)用Ai-PCA泵系統(tǒng)按一定的權(quán)重智能打分，生成的數(shù)據(jù)即為鎮(zhèn)痛質(zhì)量指數(shù)(analgesia quality index, AQI)計(jì)算總分(0～100分)[8]。(4)兩組隨機(jī)抽選11例患者于術(shù)前(T0)、術(shù)后6 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h時(shí)(T4)抽橈動(dòng)脈血3 mL(高速離心取血漿-20℃冰箱保存，統(tǒng)一送檢)測(cè)定患者腎上腺素(PE)及去甲腎上腺素(PNE)水平。(5)記錄惡心嘔吐、瘙癢及其他可能發(fā)生的不良反應(yīng)。(6)綜合滿意舒適度評(píng)級(jí)分為優(yōu)良、一般、差3個(gè)等級(jí)，并計(jì)算優(yōu)良率(%)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 兩組超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯區(qū)域鎮(zhèn)痛范圍冷刺激法測(cè)定反應(yīng)為陰性，均達(dá)到相應(yīng)的阻滯要求，且未出現(xiàn)氣胸、脊髓麻醉等并發(fā)癥。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中麻醉深度NI指數(shù)、失血量和補(bǔ)液量基本相似(P>0.05)；術(shù)中RD組瑞芬太尼用量和丙泊酚用量低于R組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。R組患者術(shù)中MAP和HR高于RD組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 (1)術(shù)后患者Ai-PCA的泵注總量、自控按壓次數(shù)及按壓有效次數(shù)為RD組低于R組(P<0.05)，見表3。(2)兩組患者術(shù)后2 h之內(nèi)靜息痛和動(dòng)態(tài)痛NRS評(píng)分均較低，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RD組靜息痛和動(dòng)態(tài)痛的NRS評(píng)分在4～12 h明顯低于R組(P<0.05)；見表4。(3)出現(xiàn)“鎮(zhèn)痛欠佳”而使用輔助藥物R組有5例(11.4%)，RD組無；兩組均無出現(xiàn)“鎮(zhèn)痛不足”而被標(biāo)記者。其中RD組在4～12 h明顯SF用藥總量明顯低于R組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

項(xiàng)目R組(n=44)RD組(n=44)手術(shù)時(shí)間(min)146±19138±14NI指數(shù)30.5±3.630.2±3.4失血量(mL)188±49172±42補(bǔ)液量(mL)1 800±160 1 700±150 瑞芬太尼(mg)1.78±0.821.62±0.68丙泊酚(mg)922.5±243.5886.4±222.6

項(xiàng)目R組(n=44)RD組(n=44) P值泵注總量(mL)118.0±12.0104.0±8.0<0.05自控按壓次數(shù)6.4±1.22.8±0.8<0.05按壓有效次數(shù)4.2±1.41.6±0.5<0.05

時(shí)間點(diǎn)靜息痛動(dòng)態(tài)痛R組(n=44)RD組(n=44)P值R組(n=44)RD組(n=44)P值2 h1.5±0.51.1±0.4>0.052.0±0.51.5±0.5>0.054 h2.2±0.81.0±0.2<0.053.1±1.22.1±0.6<0.058 h3.4±1.61.2±0.4<0.053.9±1.62.5±1.0<0.0512 h3.6±1.81.4±0.6<0.053.6±1.32.4±1.1<0.0524 h2.2±0.81.6±0.8>0.052.6±1.32.3±0.8>0.0548 h2.4±1.42.2±1.2>0.052.5±1.12.4±0.9>0.05

時(shí)間點(diǎn)R組(n=44)RD組(n=44)P值2 h4.5±0.54.5±0.5>0.054 h8.5±1.06.5±0.5<0.058 h18.5±1.512.5±1.0<0.0512 h24.5±1.516.5±1.0<0.0524 h30.5±2.028.5±1.0>0.0548 h60.5±2.054.5±1.0>0.05

2.3 血漿兒茶酚胺 RD組患者PNE和PE水平在T1和T2時(shí)間點(diǎn)明顯低于R組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

2.4 不良反應(yīng) RD組惡心嘔吐評(píng)分和瘙癢發(fā)生率明顯低于R組(P<0.05)；RD組心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生率高于R組，但其組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其余不良反應(yīng)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

2.5 鎮(zhèn)痛質(zhì)量指數(shù)和滿意度 兩組的舒適化指數(shù)AQI比較中，RD組明顯高于R組(P<0.05)?；颊邔?duì)其鎮(zhèn)痛效果的綜合滿意舒適度優(yōu)良率RD組明顯高于R組(P<0.05),見表8。

3 討論

加速康復(fù)外科(ERAS)是圍術(shù)期優(yōu)化疼痛措施手術(shù)麻醉研究的熱點(diǎn)[9]。胸外科手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效應(yīng)和ERAS也是人們極為關(guān)注問題[10]。本課題探究TPVB對(duì)胸腔鏡術(shù)中患者術(shù)后Ai-PCA應(yīng)激反應(yīng)與鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組采用超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯均成功，因?yàn)槭褂贸暺矫鎯?nèi)技術(shù)進(jìn)針置管，整個(gè)過程可從超聲影像中實(shí)時(shí)觀察，神經(jīng)阻滯效果好，未出現(xiàn)氣胸、脊髓麻醉等并發(fā)癥。兩組采用TPVB復(fù)合全麻患者麻醉深度NI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、失血量和補(bǔ)液量基本相似(P>0.05)，Dex聯(lián)合局麻藥用0.4%羅哌卡因16 mL+Dex 10 μg/kg TPVB術(shù)中瑞芬太尼用量和丙泊酚用量、患者術(shù)中MAP和HR低于對(duì)照組；術(shù)后患者Ai-PCA的泵鎮(zhèn)痛注總量、自控按壓次數(shù)及按壓有效次數(shù)在4～12 h明顯降低，靜息痛和動(dòng)態(tài)痛的NRS評(píng)分降低、SF用藥總液量明顯減少，術(shù)后血漿兒茶酚胺測(cè)定中在4～12 h各時(shí)間點(diǎn)患者PNE、PE水平比也明顯低，提示超聲下用0.4%羅哌卡因+Dex 10 μg/kg 16 mL胸椎旁神經(jīng)阻滯下，可以減輕術(shù)后早期患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少不良反應(yīng)，有利于提高滿意舒適度和ERAS。其原因可能與Dex是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑新型鎮(zhèn)靜藥物，有鎮(zhèn)痛和抗交感作用，有效減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，無呼吸抑制作用，提高術(shù)后血氧飽和度，提升Dex聯(lián)合局麻藥用于胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)有關(guān)[11-12]。至于選擇不同劑量Dex聯(lián)合相同濃度局麻藥配伍行TPVB，術(shù)后Ai-PCA效應(yīng)比較，為臨床推選出一個(gè)最佳Dex劑量則尚需進(jìn)一步研究。

時(shí)間點(diǎn)PNEPER組(n=11)RD組(n=11)P值R組(n=11)RD組(n=11)P值T03.11±0.823.16±0.76>0.050.49±0.120.46±0.14>0.05T13.98±0.623.28±0.56 <0.050.68±0.160.59±0.11<0.05T23.86±0.423.35±0.36 <0.050.59±0.150.51±0.16 <0.05T33.45±0.603.21±0.52>0.050.55±0.170.50±0.18>0.05T43.25±0.883.21±0.72>0.050.54±0.170.49±0.15>0.05

不良反應(yīng)R組(n=44)RD組(n=44)P值鎮(zhèn)靜程度(分)0.6±0.40.9±0.1>0.05惡心嘔吐(分)0.60±0.440.20±0.05<0.05瘙癢[例(%)]5(11) 1(2.3)<0.05眩暈[例(%)]2(4.5)1(2.3)>0.05咽喉疼痛[例(%)])4(9.0)4(9.0)>0.05尿儲(chǔ)留[例(%)]2(4.5)2(4.5)>0.05心動(dòng)過緩[例(%)]1(2.3)2(4.5)>0.05低血壓[例(%)]1(2.3)2(4.5)>0.05

表8 兩組AQI和患者綜合滿意度的比較

Ai-PCA是物聯(lián)網(wǎng)和人工智能相結(jié)合的新型智能系統(tǒng)。Ai-PCA系統(tǒng)由智能輸注裝置、移動(dòng)查房系統(tǒng)、儲(chǔ)藥盒、中央站及其信息管理系統(tǒng)組成[13]。Ai-PCA系統(tǒng)無線遠(yuǎn)程傳輸裝置、能夠記錄患者基本信息、鎮(zhèn)痛泵配方、鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛過程中有利于鎮(zhèn)痛的信息反饋[14]。本研究采用不同配伍TPVB +全麻，觀察胸腔鏡患者術(shù)后Ai-PCA應(yīng)激反應(yīng)與鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響，結(jié)果顯示加用Dex對(duì)提高患者鎮(zhèn)痛效果良好，并在臨床實(shí)踐中體會(huì)到其優(yōu)點(diǎn)：(1)鎮(zhèn)痛之前根據(jù)需求，醫(yī)生用胸椎旁神經(jīng)阻滯+術(shù)后Ai-PCA鎮(zhèn)痛方案，實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高早期康復(fù)訓(xùn)練依從性，有助于肺部通氣功能良好恢復(fù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠使患者加速康復(fù)。(2)Ai-PCA泵優(yōu)于傳統(tǒng)PCA，無線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)(WAMS)滿足Ai-PCA系統(tǒng)要求，Ai-PCA可顯著降低中重度疼痛和相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率， Ai-PCA實(shí)現(xiàn)了疼痛主觀感受的即時(shí)客觀表述，克服了PCA捕獲與響應(yīng)的技術(shù)缺陷，使鎮(zhèn)痛醫(yī)療過程能夠連續(xù)動(dòng)態(tài)管理和質(zhì)控等，無線智能化反饋及時(shí)，鎮(zhèn)痛期間異常情況可及時(shí)報(bào)警，且床邊無報(bào)警聲音，而實(shí)施者可在電腦或手機(jī)上可以得到異常信息的顯示，如：遇到輸注管道出現(xiàn)堵塞、PCA按壓次數(shù)、頻率異?；騽┝砍^極限量等時(shí)系統(tǒng)會(huì)記錄分析并自動(dòng)報(bào)警，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)情況判斷及時(shí)調(diào)控存在不良事件，降低疼痛發(fā)生率，減少疼痛持續(xù)時(shí)間，提高患者滿意度。分析其原因可能是胸椎旁神經(jīng)阻滯有利于藥物在胸椎旁間隙中擴(kuò)散，增加α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑阻滯后有利于增強(qiáng)阻滯效應(yīng)和Ai-PCA智能化管理。但Ai-PCA存在一定的不足之處，監(jiān)護(hù)儀上患者生命體征的數(shù)據(jù)(如：HR、SpO2)，不能自動(dòng)收集存載無線傳輸?shù)焦芾碚呤謾C(jī)或者電腦平臺(tái)上，如加以提升，才能有助于日后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，手術(shù)前超聲下應(yīng)用0.4%羅哌卡因16 mL+Dex 10 μg/kg胸椎旁神經(jīng)阻滯于胸腔鏡手術(shù)患者安全有效，術(shù)后Ai-PCA可明顯減輕患者早期的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者早期鎮(zhèn)痛效應(yīng),提升患者綜合滿意度，可在臨床選用。