溫婧， 嚴(yán)文嬋， 彭書崚

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510120)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，這一基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科參與的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，因其有助于減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥、加速患者術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢已在全世界范圍內(nèi)得到迅速推廣[1]。在我國，ERAS在腹腔鏡肝癌患者中優(yōu)勢更為明顯。肝癌作為我國最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是目前最主要手段，腹腔鏡肝癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，縮短住院時(shí)間，加速術(shù)后康復(fù)的優(yōu)勢，是ERAS的必要和有力條件[2-3]。作為ERAS的核心環(huán)節(jié)，良好的術(shù)后疼痛管理對ERAS理念下腹腔鏡肝癌手術(shù)患者實(shí)現(xiàn)更快的康復(fù)影響重大。因此，本研究旨在探討ERAS理念下胸段硬膜外麻醉(thoracic epidural analgesia, TEA)與腹橫筋膜阻滯(transversus abdominis plane, TAP)在腹腔鏡肝癌根治術(shù)患者術(shù)后綜合效果評估，為ERAS理念下合理使用多模式鎮(zhèn)痛方案提供臨床理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中收集2017年8月至2019年12月采用腹腔鏡肝癌根治術(shù)治療的74例患者進(jìn)行研究，，其中男41例，女33例，年齡35～70歲，平均(58.4±9.8)歲；體重43～82 kg，平均(60.7±12.5 )kg。按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉前評估，Ⅰ級30例，Ⅱ級44例；肝功能分級Child A級58例，Child B級16例。肝癌診斷影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[4]：一種影像學(xué)檢查顯示有>2 cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)伴有血清甲胎蛋白(AFP)≥400 μg/L,排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤或肝穿刺活檢證實(shí)。所有肝癌患者病灶局限于一葉或是半肝，無發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對麻醉藥或是阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏；(2)合并嚴(yán)重心、腦、腎臟基礎(chǔ)疾病及精神類疾??；(3)慢性疼痛病史；(4)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；(5)合并其他部位惡性腫瘤。

將患者隨機(jī)抽取36例采用腹腔鏡肝癌根治術(shù)+TAP+靜脈智能化病人自控鎮(zhèn)痛(Ai-PCA)模式(TAP組)，38例采取腹腔鏡肝癌根治術(shù)+TEA+靜脈Ai-PCA模式(TEA組)。兩組患者加速康復(fù)外科(ERAS)流程見表1。一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 ERAS流程

項(xiàng)目TEA組(n=38)TAP組(n=36)性別(例) 男2021 女1815年齡(歲)58.3±10.256.8±9.5體重(kg)59.7±12.861.2±10.7ASA(例) Ⅰ級1717 Ⅱ級2119Child分級(例) A級3129 B級78

1.2 方法

1.2.1 ERAS流程 兩組采用相同的ERAS流程。

1.2.2 麻醉和手術(shù)方法 患者入手術(shù)室前1 h均給予阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g肌內(nèi)注射?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通道，常規(guī)用多功能監(jiān)護(hù)儀(GE B650)持續(xù)給予心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、體溫(T)、脈搏氧飽和度(SpO2)和呼末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測。用乙醇棉片褪去前額皮膚油脂后貼粘電極片，連接Narcotrend監(jiān)測儀(SCHILLER公司，德國)監(jiān)測患者麻醉深度變化，記錄NI指數(shù)。在全麻插管誘導(dǎo)前TEA組患者在T8-9間隙行硬膜外穿刺置管。兩組患者的靜脈麻醉誘導(dǎo)用藥是丙泊酚血漿靶控濃度2.5～3.5 mg/L，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg, 順阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持用藥是七氟烷維持最低肺泡有效濃度(minimum Alveolar Concentration value，MAC)1.0，瑞芬太尼血漿靶控濃度1.0～2.5 μg/L, 順式阿曲庫胺4～6 mg/h，通過調(diào)整麻醉藥濃度，維持麻醉深度Nacrotrend指數(shù)在D2～E1級(NI：25～35)。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 TEA組在手術(shù)結(jié)束30 min前硬膜外管內(nèi)給予舒芬太尼10 μg+0.3%羅哌卡因3.5 mL；TAP組手術(shù)結(jié)束后，在超聲引導(dǎo)下，將穿刺針緩慢置入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌移行為胸腰筋膜處，注射少量生理鹽水確定針尖位置，回抽無血后給予0.37%羅哌卡因每側(cè)0.2～0.3 mL/kg。所有患者術(shù)畢送恢復(fù)室行麻醉蘇醒。所用患者均選用無線智能化鎮(zhèn)痛泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)，其鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼150 μg +氟比洛芬酯400 mg+托烷司瓊40 mg共200 mL，持續(xù)輸注劑量為2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，追加1.5 mL/次，極量8 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后(T1)、建立氣腹(T2)、探查時(shí)(T3)、關(guān)腹時(shí)(T4)、術(shù)后12 h(T5)、術(shù)后24 h(T6)、術(shù)后36 h(T7)、術(shù)后48 h(T8)及術(shù)后72 h(T9)各時(shí)間點(diǎn)患者的收縮壓(SBP,kPa)、舒張壓(DBP,kPa)和HR(次/min)。

1.3.2 靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評分 視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score)記錄給藥后30 min、術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的TEA和TAP的阻滯平面變化，以及靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評分(0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈)。記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、按壓時(shí)間以及靜脈追加非甾體類鎮(zhèn)痛藥例數(shù)和劑量。

1.3.3 不良事件 記錄不良反應(yīng)事件(惡心嘔吐、低血壓、感覺異常和少尿)，手術(shù)并發(fā)癥(腸梗阻、吻合口漏、傷口感染、肺炎)。

1.3.4 恢復(fù)情況 記錄患者首次排氣時(shí)間、拔尿管時(shí)間，首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，90 d死亡時(shí)間，30 d再入院次數(shù)。

1.3.5 術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)情況 兩組患者手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d分別采集清晨空腹靜脈血3 mL，檢測外周血白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)含量。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量基本相似，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血壓和HR變化與T0時(shí)間點(diǎn)比較，TAP組和TEA組的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP和HR波動(dòng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

項(xiàng)目TEA組(n=38)TAP組(n=36)手術(shù)時(shí)間(min)210.5±40.4204.2±38.1切口長度(cm)14.7±1.8 15.7±1.9出血量(mL)359.7±66.1371.9±58.3

2.2 VAS評分比較 兩組靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下TEA組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評分均較TAP組低(P<0.05)，同時(shí)TAP組患者術(shù)后48 h的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評分較4 h和12 h高(P<0.05)，見表5。

2.3 鎮(zhèn)痛藥使用量比較 與TAP組比較，TEA組的首次按壓時(shí)間明顯晚于TAP組，同時(shí)按壓次數(shù)、追加非甾體類藥物例數(shù)和劑量也明顯少于TAP組(P<0.05)，見表6。

時(shí)間點(diǎn)SBP(kPa)DBP(kPa)HR(次/min)TEA組(n=38)TAP組(n=36)TEA組(n=38)TAP組(n=36)TEA組(n=38)TAP組(n=36)T014.7±1.815.4±1.07.5±0.910.1±1.516.7±9.114.8±8.1T116.4±1.514.7±1.510.3±1.26.9±0.912.9±7.014.2±8.6T216.1±1.616.9±1.16.8±0.78.4±1.018.2±10.217.6±9.6T312.5±1.712.9±1.510.7±0.89.0±0.814.5±8.513.7±10.1T415.2±1.213.7±1.68.5±1.16.8±1.212.7±6.910.9±7.9T514.2±1.516.3±1.48.0±0.97.1±0.610.5±6.311.7±7.2T615.7±1.115.9±1.06.4±1.46.7±0.810.1±8.312.4±8.0T712.9±1.613.8±1.29.1±0.78.3±1.011.4±6.210.8±7.5T815.6±1.215.4±1.67.8±0.88.8±1.112.3±7.211.4±6.4T916.2±1.313.7±1.58.0±1.06.3±0.710.6±8.211.3±7.9

項(xiàng)目TEA組(n=38)TAP組(n=36)t值P值靜息狀態(tài) 4 h1.2±0.33.1±0.83.470.01 8 h1.0±0.22.8±0.53.210.02 12 h1.8±0.62.9±1.02.980.00 24 h1.5±0.82.6±0.92.790.00 48 h1.2±0.42.2±0.82.120.03運(yùn)動(dòng)狀態(tài) 4 h2.2±0.53.2±1.13.270.02 8 h1.9±0.73.3±1.02.530.04 12 h2.0±0.93.5±1.22.800.00 24 h2.3±1.23.4±1.13.250.02 48 h2.0±0.83.8±1.0*2.880.00

注：*與組內(nèi) 4 h比較P<0.05

項(xiàng)目TEA組(n=37)TAP組(n=36)t值P值首次按壓時(shí)間(min)45.4±10.3 19.2±13.8 3.590.01按壓PCA次數(shù)(次)5.7±3.512.0±2.83.170.02追加非甾體類藥(例)1.1±0.93.5±1.33.450.03氟比洛芬酯使用量(mg)279.9±47.5389.5±66.83.230.02

2.4 不良事件比較 (1)TEA組不良事件14例(36.8%)，為吻合口漏、切口感染、腸麻痹、術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留和肺炎。(2)TAP組不良事件13例(35.1%)，為吻合口漏、切口感染、腸麻痹、術(shù)后惡心嘔吐和肺炎,見表7。

2.5 術(shù)后恢復(fù)情況比較 TEA組中除去1例吻合口漏，納入37例，首次下床時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于TAP組(P<0.05)，首次排氣時(shí)間和拔尿管時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。90 d死亡時(shí)間和30 d再入院次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表8。

表7 兩組患者不良事件比較 例(%)

2.6 術(shù)后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 TAP組和TEA組手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d的Hb、Alb和TP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d和7 d，TEA組的Alb、Hb和TP明顯高于TAP組(P<0.05)，見表9。

術(shù)后恢復(fù)時(shí)間TEA組(n=37)TAP組(n=36)t值P值拔尿管時(shí)間(h)40.89±7.939.8±8.20.450.71排氣時(shí)間(h)35.47±5.337.61±4.81.180.25進(jìn)食時(shí)間(h)32.72±7.539.15±6.23.470.01下床時(shí)間(h) 8.2±2.821.8±4.53.530.01活動(dòng)距離(m) 術(shù)后2 d405.2±60.7158.49±48.33.390.01 術(shù)后3 d741.4±100.6389.7±89.33.180.02住院時(shí)間(d) 7.8±2.711.5±1.93.200.02

營養(yǎng)指標(biāo)TEA組(n=37)TAP組(n=36)F值P值A(chǔ)lb 術(shù)日晨33.5±5.234.5±5.41.6320.175 術(shù)后1 d24.9±3.425.6±3.11.3040.204 術(shù)后3 d29.7±3.124.7±3.23.5750.012 術(shù)后7 d33.0±4.329.4±3.83.7100.000Hb 術(shù)日晨117.3±12.1115.6±11.82.7830.082 術(shù)后1 d102.5±9.2104.6±10.21.5800.195 術(shù)后3 d110.5±10.1105.9±9.74.3710.000 術(shù)后7 d116.4±9.4109.6±9.93.6100.008TP 術(shù)日晨62.7±6.365.8±7.21.1730.268 術(shù)后1 d48.6±7.747.8±6.70.3560.845 術(shù)后3 d55.2±4.550.7±3.93.9060.000 術(shù)后7 d61.4±5.856.4±4.73.6810.000

3 討論

ERAS自1997年由丹麥Henrik Kehlet教授提出，經(jīng)過19年的臨床實(shí)踐，ERAS在世界范圍內(nèi)得到迅速推廣并取得了令人滿意的效果。尤其以腹腔鏡微創(chuàng)外科最為成功，通過減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療資源。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是ERSA的核心內(nèi)容之一，因其具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤外科治療方面優(yōu)勢明顯。而其中受到最廣泛關(guān)注的微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)屬腹腔鏡肝癌根治術(shù)。腹腔鏡肝癌手術(shù)更加符合ERAS理念，腹腔鏡肝癌根治術(shù)聯(lián)合ERAS的優(yōu)勢備受推崇，是目前全國肝膽外科的發(fā)展方向。而麻醉作為ERAS優(yōu)化措施中的核心，在減少創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用[5]。因此我們研究重點(diǎn)就是ERAS理念下TAP和TEA在腹腔鏡肝癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥。營養(yǎng)狀況以及康復(fù)情況的對比研究。

有效的多模式鎮(zhèn)痛是腹腔鏡肝癌根治術(shù)影響患者康復(fù)速度的決定性因素。疼痛是外科患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素，阻礙患者早期下床活動(dòng)，阻礙患者術(shù)后康復(fù)。TEA和TAP是目前腹腔鏡肝癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用最普遍的兩種鎮(zhèn)痛方式。本研究結(jié)果表明術(shù)后4 h和8 h，TEA組和TAP組都可以達(dá)到較理想的靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后12 h和48 h，TEA組的靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAP組。在動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛方面，TEA組的優(yōu)勢更為明顯，TEA組患者可以在術(shù)后拔除氣管插管后即在床上活動(dòng)四肢，翻身或坐起。但對于TAP組患者則無法達(dá)到理想的動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛效果。而在按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和追加非甾體藥物例數(shù)和劑量方面，TAP組明顯高于TEA組。TEA強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果對患者術(shù)后康復(fù)也產(chǎn)生了積極影響， TEA組患者首次床邊站立時(shí)間，首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯早于TAP組，這說明TEA組有效的鎮(zhèn)痛效果為ERAS理念下腹腔鏡肝癌根治術(shù)患者術(shù)后早期活動(dòng)提供了有力保證。

影響腹腔鏡肝癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的另一個(gè)不可忽視的因素就是營養(yǎng)狀況恢復(fù)[6]。手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛都會(huì)導(dǎo)致患者胃腸道功能恢復(fù)延遲，蛋白質(zhì)分解加速和免疫功能紊亂[7]。這對患者康復(fù)十分不利。在我們的研究中，我們也對不同鎮(zhèn)痛方式下，患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的恢復(fù)進(jìn)行了比較。研究結(jié)果表明，TEA組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間較TAP組明顯縮短。Hb和TP是反映患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的直接指標(biāo)， Alb是血清中主要蛋白質(zhì)成分。本研究表明，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d，TEA組患者的Alb、Hb和TP高于TAP組。這種差異可能與患者早期下床活動(dòng)和早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有關(guān)。

雖然TEA鎮(zhèn)痛效果明確，但TEA在臨床的使用仍然存在一定爭議，主要來源于對TEA相關(guān)的不良事件，如腸麻痹、惡心嘔吐和感覺異常等。最近的一項(xiàng)關(guān)于胸段硬膜外麻醉不良反應(yīng)的meta分析指出，高位硬膜外麻醉導(dǎo)致的惡心、嘔吐和胃腸道麻醉跟硬膜外使用藥物的種類、劑量和給藥時(shí)間密切相關(guān)[8-9]。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束前半個(gè)小時(shí)硬膜外給予舒芬太尼10 μg+0.3%羅哌卡因3.5 mL，術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐和腸麻痹的概率跟TAP組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也說明了術(shù)后硬膜外給予小劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥和低濃度羅哌卡因并不會(huì)提高術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐和腸麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛在促進(jìn)腹腔鏡肝癌根治手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)優(yōu)勢明顯，通過確切的鎮(zhèn)痛效果，不僅可以讓患者早期在床上進(jìn)行活動(dòng)四肢、翻身和坐起等康復(fù)性運(yùn)動(dòng)，還能促進(jìn)患者早期下床等，有利于患者胃腸道功能恢復(fù)，減少呼吸道并發(fā)癥和手術(shù)切口感染等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，也促進(jìn)患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，加快營養(yǎng)功能恢復(fù),明顯縮短住院時(shí)間。雖然有研究表明高位硬膜外給藥易引發(fā)術(shù)中低血壓，提高輸血機(jī)會(huì)，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留等不良反應(yīng)，但是患者術(shù)畢前30 min硬膜外一次性給予少量低濃度的阿片類鎮(zhèn)痛藥和局麻藥術(shù)后發(fā)生低血壓和尿潴留的概率較低，也不會(huì)影響對患者術(shù)中的血壓和HR的調(diào)控。

綜上所述，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛在促進(jìn)腹腔鏡肝癌根治患者術(shù)后快速康復(fù)優(yōu)勢明顯，提升鎮(zhèn)痛效果，能促進(jìn)患者早期下床等，有利于患者胃腸道功能恢復(fù)，減少呼吸道并發(fā)癥和手術(shù)切口感染等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，并顯著提升患者的滿意程度，可在臨床選用。