胡渤， 扶超， 李照菊， 徐波

中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科、全軍臨床麻醉中心(廣東廣州 510010)

2002年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)提出，免除疼痛是患者的基本權(quán)利，也是醫(yī)護(hù)人員的神圣職責(zé)[1]。病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA) 的特點(diǎn)是在醫(yī)生設(shè)置范圍內(nèi), 患者自己按需調(diào)控注射止痛藥的時(shí)機(jī)，是解決疼痛個(gè)體化差異大的有效手段[2]。研究證明，標(biāo)準(zhǔn)硬膜外PCA(PCEA)效果優(yōu)于靜脈PCA(PCIA)[3]。術(shù)后硬膜外持續(xù)輸注低濃度局麻藥+阿片類(lèi)藥物Bolus聯(lián)合鎮(zhèn)痛安全療效大增[4]。智能化PCA(Ai-PCA)系統(tǒng)可自動(dòng)記錄自控按壓次數(shù)和背景劑量等關(guān)鍵信息和泵運(yùn)行情況[5]。但胸段硬膜外鎮(zhèn)痛也常有一些并發(fā)癥，特別是胸外科患者進(jìn)行翻身拍背、早期鍛煉時(shí)容易發(fā)生導(dǎo)管脫落移位、活動(dòng)不方便、影響患者舒適度等[6]。如何進(jìn)一步提高胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后PCIA效果，減少并發(fā)癥，值得研究和關(guān)注。本研究旨在通過(guò)Ai-PCA管理系統(tǒng)，觀(guān)察胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后PCIA的影響，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，術(shù)前1 d與受試者本人簽署志愿書(shū)，因地域方言障礙必須借助家人方可溝通者不納入本研究。所有病例數(shù)據(jù)均來(lái)源于中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院病歷系統(tǒng)、麻醉管理信息系統(tǒng)和智能化無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛管理平臺(tái)(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)等自動(dòng)形成的數(shù)據(jù)庫(kù)。選擇2018年7月至2019年12月?lián)衿谠谌榛蛘哂材ね庾铚?lián)合全麻下行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者126例，年齡18～75歲，ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí),性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有嚴(yán)重高血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能明顯異常，3個(gè)月內(nèi)有使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥或β受體阻斷劑等藥物史、手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h，術(shù)后因呼吸功能障礙不能在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，或術(shù)后48 h內(nèi)急診行剖胸探查手術(shù)等。胸腔鏡肺癌根治術(shù)后使用舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定靜脈鎮(zhèn)痛患者126例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為靜脈全身麻醉+PCIA組(II組)和硬膜外復(fù)合全身麻醉+PCIA組(EI組)，每組63例。兩組患者一般資料如年齡、性別、體重、身高、ASA分級(jí)基本相似，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)性別(例)女男體重(kg)身高(cm)ASA分級(jí)(例)ⅠⅡ級(jí)II組6353.8±11.2184566.5±7.5165.4±5.91845EI組6357.3±8.8224163.3±5.8167.2±7.81548t/ 2值0.5290.601.6531.6030.570P值0.5910.5290.0520.0580.918

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，不使用術(shù)前藥。進(jìn)入手術(shù)后使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)值，開(kāi)放左上肢外周靜脈。EI組先行胸段硬膜外阻滯，選擇T6-7或者T7-8為穿刺間隙，穿刺成功后留置硬膜外導(dǎo)管，首先給予1%利多卡因3 mL試驗(yàn)量，觀(guān)察5 min 無(wú)異常，給予0.125%羅哌卡因0.1 mL/kg，待感覺(jué)阻滯平面達(dá)T4～T8時(shí)開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，間隔1.5 h給予0.125%羅哌卡因0.05 mL/kg維持阻滯平面。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射地塞米松6 mg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg和順苯磺阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，常規(guī)插入雙腔支氣管導(dǎo)管，并用纖維支氣管鏡定位。行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及血?dú)夥治觯杏翌i內(nèi)靜脈穿刺并置管。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚，維持BIS值45～60，血漿靶濃度在2.0～3.5 μg/mL間調(diào)整。瑞芬太尼以0.2 μg/(kg·min)恒速泵注至手術(shù)結(jié)束，右美托咪定0.5 μg/(kg·h)恒速靜脈泵注至預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前1 h停止，根據(jù)手術(shù)需要間斷靜脈注射順苯磺阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min左右，注射多拉司瓊25 mg，連接智能化病人自控鎮(zhèn)痛泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司，REHN無(wú)線(xiàn)型)，術(shù)畢停止丙泊酚和瑞芬太尼，滿(mǎn)足拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔出雙腔支氣管導(dǎo)管。所有患者拔管后均送入PACU進(jìn)一步觀(guān)察復(fù)蘇，時(shí)間不少于30 min。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 術(shù)前1 d對(duì)所有患者及家屬進(jìn)行宣教，使其充分理解鎮(zhèn)痛方案，確保其掌握鎮(zhèn)痛泵正確的按壓方式。

1.3.1 無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛泵配方 兩組均為舒芬太尼(SF)3 μg/kg+右美托咪定(Dex)2.5 μg/kg，加生理鹽水稀釋至150 mL。

1.3.2 參數(shù)設(shè)置 負(fù)荷量為5 mL，持續(xù)背景劑量為1 mL/h，Bolus劑量為2 mL，鎖定時(shí)間15 min，極限量為12 mL/h。

1.3.3 補(bǔ)救措施 若患者自評(píng)靜息視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分(R-VAS)評(píng)分>4分或者運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分(M-VAS)>5分，則按壓鎮(zhèn)痛泵Bolus鍵，若鎖定時(shí)間內(nèi)連續(xù)按壓3次仍然無(wú)緩解者則靜脈緩慢注射氟比洛芬酯50 mg，間隔6 h 后可以重復(fù)給予；如患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，則靜脈注射多拉司瓊12.5 mg，癥狀嚴(yán)重?zé)o緩解者暫停輸注；如患者HR<50 次/min，則靜脈注射阿托品0.3 mg，必要時(shí)重復(fù)。

1.3.4 VAS評(píng)分 0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛選擇1～10間的分?jǐn)?shù)。Ramsay評(píng)分：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 記錄兩組患者BIS、手術(shù)時(shí)間、失血量和PACU時(shí)間。記錄術(shù)中瑞芬太尼 (ng/mL)、羅哌卡因(mg)、丙泊酚(mg)術(shù)中麻醉藥用量。記錄PCIA即刻(T0)和術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時(shí)的R-VAS評(píng)分、M-VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分。記錄PCIA T0～T1、T1～T2、T2～T3和T3～T4和 T4～T5等時(shí)間段內(nèi)的按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)。記錄兩組患者術(shù)后SF、Dex用量,兩組患者補(bǔ)救用氟比洛芬酯、多拉司瓊和阿托品使用例數(shù)(%)。記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng),如：惡心嘔吐、頭暈、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩(HR<60次/min)和低血壓(血壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值的20%)等出現(xiàn)的例數(shù)。記錄患者綜合滿(mǎn)意度評(píng)級(jí),分為優(yōu)良、一般、差3個(gè)等級(jí)，并計(jì)算優(yōu)良率(%)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況 兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量和PACU時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)中瑞芬太尼、0.125%羅哌卡因、丙泊酚等麻醉藥用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

項(xiàng)目例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)失血量(mL)PACU時(shí)間(min)羅哌卡因(mL)瑞芬太尼 (mg)丙泊酚(mg)II組63148±13178±6247±79.2±0.81.90±0.75990.25±275.64EI組63154±17194±4949±88.9±1.11.63±0.82894.72±307.65t值0.7450.7361.4931.7511.9281.836P值0.8840.8820.1380.0830.0560.069

2.2 VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分 兩組患者均得到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均控制在6分以下。II組在T2時(shí)的R-VAS評(píng)分和M-VAS高于EI組，在T3和T4時(shí)的M-VAS高于EI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在其余時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3～5。

表3 兩組患者術(shù)后R-VAS評(píng)分比較 分

表4 兩組患者術(shù)后M-VAS評(píng)分比較 分

表5 兩組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分比較 分

2.3 患者按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù) 兩組患者在術(shù)后2～24 h內(nèi)按壓次數(shù)較多， II組在T1～T2、T2～T3和T3～T4內(nèi)按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)均高于EI組(P<0.05)，兩組在其余時(shí)間段內(nèi)的按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段總按壓和有效按壓次數(shù)比較 次

2.4 兩組患者補(bǔ)救用藥物使用率比較 II組的術(shù)后鎮(zhèn)痛總用藥量、SF和Dex用量均明顯高于EI組(P<0.05)。II組氟比洛芬酯補(bǔ)救藥物使用率高于EI組(P<0.05)，兩組的多拉司瓊和阿托品使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，兩組均無(wú)患者出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、嚴(yán)重呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。II組和EI組的鎮(zhèn)痛綜合滿(mǎn)意度評(píng)級(jí)優(yōu)良率分別為87.3%和92.1%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓出現(xiàn)的例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表7、8。

項(xiàng)目例數(shù)鎮(zhèn)痛用藥量(mL)SF(μg)Dex(μg)氟比洛芬酯[例(%)]多拉司瓊[例(%)]阿托品[例(%)]II組6392.6±21.2115.6±34.796.3±28.824(38.1)11(17.5)2(3.2)EI組6379.3±16.899.2±27.982.3±23.211(17.5)7(11.1)1(1.6)t值3.9032.9243.0054.4630.6000.356P值0.0020.0040.0330.0350.4390.551

3 討論

胸腔鏡肺癌根治手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，最大程度保持了胸廓完整性，切口創(chuàng)傷明顯降低，但手術(shù)技術(shù)要求高，胸腔鏡器械分離壓迫切割等操作和留置引流管均會(huì)引起術(shù)后疼痛，且內(nèi)臟痛牽涉范圍比較廣泛。PCIA是目前臨床應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)痛方法，但常伴有惡心嘔吐等不良反應(yīng)，影響患者的康復(fù)質(zhì)量;硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，惡心嘔吐發(fā)生率低，但有阻滯效果不佳、呼吸循環(huán)抑制、穿刺部位血腫感染、局麻藥中毒、導(dǎo)管打折移位脫落等風(fēng)險(xiǎn)[6]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后需要經(jīng)常翻身拍背，為實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)需要患者盡早活動(dòng)，均增加了硬膜外導(dǎo)管脫落或移位的可能性，也增加了護(hù)理工作量。本研究希望對(duì)如何將硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果確切和靜脈鎮(zhèn)痛易行這兩者有機(jī)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行初步探討。因此，本研究在智能化自控疼痛管理平臺(tái)的數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)上，對(duì)胸段硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)術(shù)后PCIA的影響進(jìn)行了分析。

智能化鎮(zhèn)痛平臺(tái)與傳統(tǒng)的PCIA技術(shù)相比，在理念和實(shí)踐上均具有優(yōu)勢(shì)。利用平臺(tái)管理，可以體現(xiàn)在麻醉醫(yī)生的管控下，讓患者全程主動(dòng)參與到術(shù)后急性疼痛管理中來(lái)，努力實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物尤其是阿片類(lèi)藥物的最低有效劑量，提高安全性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[7-8]。同時(shí)通過(guò)實(shí)時(shí)、連續(xù)和準(zhǔn)確的監(jiān)控按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)，可以迅速發(fā)現(xiàn)“鎮(zhèn)痛不足”，及時(shí)通過(guò)給予阿片類(lèi)藥物或非甾體藥物加以補(bǔ)救?；谶@一理念，本研究在實(shí)施PCIA 時(shí)，為了提高鎮(zhèn)痛效果和降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，非常重視術(shù)前宣教[9-10]。與患者和家屬術(shù)前1 d充分溝通，在其完全掌握了自控鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)和熟悉了鎮(zhèn)痛泵相關(guān)操作的基礎(chǔ)上，采用了靜脈阿片類(lèi)藥物低背景劑量的模式，盡量使患者參與到鎮(zhèn)痛管理中，充分體現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛模式。通過(guò)本研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～24 h尤其是12～24 h是胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛管理的關(guān)鍵“時(shí)間窗”，這一點(diǎn)與葉偉光等[11]的研究相符，因此在術(shù)后24 h內(nèi)尤其應(yīng)該關(guān)注管理平臺(tái)信息，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵用量或者給予補(bǔ)救藥物，尤其做好夜間鎮(zhèn)痛工作，提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。

Cregg等[12]認(rèn)為手術(shù)或創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)和傷害性應(yīng)激敏化是術(shù)后急慢性疼痛發(fā)生的主要機(jī)制。Humble[13]和Andreae[14]等的研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期應(yīng)用各種局麻藥阻滯技術(shù)可以降低患者開(kāi)胸手術(shù)后急性疼痛強(qiáng)度和慢性疼痛的發(fā)生率。Agamohammdi等[15]的研究表明在手術(shù)開(kāi)始前即開(kāi)始應(yīng)用硬膜外給藥較術(shù)中或術(shù)后才給予局麻藥效果更好，并且可以更顯著降低術(shù)中和術(shù)后阿片類(lèi)藥物的用量。本研究應(yīng)用了硬膜外阻滯，待給予羅哌卡因，出現(xiàn)了感覺(jué)阻滯平面之后才開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，一方面，如Senturk等[16]的研究表明硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉，可以顯著降低術(shù)中和術(shù)后阿片類(lèi)藥物的用量；另一方面，Khoronenko等[17]證實(shí)在手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)用包括硬膜外阻滯在內(nèi)的各種局部阻滯技術(shù)聯(lián)合全身麻醉，可以充分阻斷傷害性刺激，降低創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)和痛覺(jué)敏化，減少術(shù)后急慢性疼痛的發(fā)生率和阿片類(lèi)藥物的用量。本研究結(jié)果也顯示，在T2和T3時(shí)間點(diǎn)，II組的 VAS評(píng)分明顯高于EI組，II組在術(shù)后2～24 h內(nèi)各個(gè)時(shí)間段內(nèi)按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)也均高于EI組，II組在術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物總用量、SF和Dex用量均明顯高于EI組，氟比洛芬酯的使用率也明顯降低，提示在術(shù)中硬膜外給予低濃度(0.125%)羅哌卡因后，可以有效降低術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量，進(jìn)一步降低惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率。由于0.125%羅哌卡因濃度較低，硬膜外使用時(shí)間也僅限于麻醉手術(shù)期間，本研究中并沒(méi)有發(fā)生呼吸循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。有利于讓疼痛治療朝著精準(zhǔn)醫(yī)療的方向發(fā)展[18]。

本研究觀(guān)察的時(shí)間窗劃分還不夠精細(xì)，同時(shí)由于研究方案的限制，未完全體現(xiàn)根據(jù)患者疼痛評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)阿片類(lèi)藥物的階梯滴定給藥，所以只能初步反映硬膜外阻滯對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后PCIA的影響。本研究中不良反應(yīng)發(fā)生率和鎮(zhèn)痛綜合滿(mǎn)意度評(píng)級(jí)優(yōu)良率兩組間沒(méi)有明顯差異，但臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)顯示了EI組有一定優(yōu)勢(shì)。在下一步的研究中，我們將進(jìn)一步探討羅哌卡因的最低有效濃度以及與阿片類(lèi)藥物的相互作用關(guān)系，更深入地探討胸腔鏡手術(shù)患者的智能化個(gè)體化鎮(zhèn)痛管理方案。

綜上所述，硬膜外阻滯聯(lián)合全麻用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)后智能化PCA管理系統(tǒng)和分析，羅哌卡因硬膜外阻滯可以有效降低胸腔鏡肺癌根治術(shù)后PCIA的藥量，提高患者早期鎮(zhèn)痛效果，方便術(shù)后管理，有利于患者術(shù)后康復(fù)。