沈月坤， 陳曉翔， 熊瑋， 楊璐， 黃文起

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510080)

腎臟移植是終末期腎功能衰竭患者的有效治療手段，而腎移植術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是移植麻醉團(tuán)隊面臨的重要挑戰(zhàn)之一。充分的鎮(zhèn)痛不僅提升患者的舒適度和滿意度，也促進(jìn)移植腎功能的恢復(fù)。與其他傳統(tǒng)下腹部切口手術(shù)相比，腎移植患者需避免非甾類抗炎藥物(NASIDs)的使用，同時腎功能衰竭相關(guān)的血小板功能障礙也限制了椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[1-2]。因此腎移植患者圍手術(shù)期對阿片類鎮(zhèn)痛藥物和區(qū)域鎮(zhèn)痛的依賴較強(qiáng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)前行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯可有效緩解手術(shù)切口術(shù)后疼痛，降低術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，從而減少阿片類藥物的不良反應(yīng)[3]。髂腹股溝髂腹下神經(jīng)(ilioinguinal-iliohypogastric nerve，IIIH)阻滯在一些研究中顯示可以彌補(bǔ)TAP對L1神經(jīng)的阻滯不全，因而可用于完善下腹部及腹股溝區(qū)域手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛[4]。然而在TAP聯(lián)合IIIH阻滯對于腎移植術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面的研究相對空白。智能化病人自控鎮(zhèn)痛(artificial intelligence patient control analgesia，Ai-PCA)在PCA基礎(chǔ)上，具有自動記錄、遠(yuǎn)程監(jiān)控、智能報警、自動分析和智能評估等功能，使術(shù)后鎮(zhèn)痛管理且更為高效和高質(zhì)量[5]。Ai-PCA在保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時，對完善術(shù)后鎮(zhèn)痛的記錄和數(shù)據(jù)分析提供了更準(zhǔn)確高效的平臺。本研究旨在通過對麻醉系統(tǒng)及Ai-PCA系統(tǒng)數(shù)據(jù)的分析，了解TAP及TAP+IIIH阻滯對圍術(shù)期阿片類藥物使用量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年1月1日至2019年12月31日行腎移植手術(shù)并使用Ai-PCA的所有347例病例，查詢DoCare麻醉臨床信息系統(tǒng)V5.0(麥迪斯頓醫(yī)療科技有限公司)提取患者基本信息、術(shù)中記錄、神經(jīng)阻滯方式、手術(shù)情況和術(shù)中麻醉管理細(xì)節(jié)等數(shù)據(jù)。查詢智能化鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)提取患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛相關(guān)數(shù)據(jù)。選取14～80歲、ASAⅡ～Ⅳ級、術(shù)后行單一舒芬太尼PCiA的病例；排除臨床資料不全、術(shù)后72 h內(nèi)行二次手術(shù)的病例。符合標(biāo)準(zhǔn)病例共計113例。根據(jù)DoCare麻醉臨床信息系統(tǒng)中記錄的術(shù)前是否行神經(jīng)阻滯及神經(jīng)阻滯方式將患者分為3組：術(shù)后單純靜脈PCA組(IV組，n=45)、術(shù)前TAP阻滯+術(shù)后靜脈PCA組(TAP組，n=36)及術(shù)前TAP+IIIH阻滯+術(shù)后靜脈PCA組(TAP+IIIH組，n=32)。3組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

項目IV組(n=45)TAP組(n=36)TAP+IIIH組(n=32)P值性別(例)0.74 男332621 女121011年齡(歲)41.02±13.1846.17±14.4744.75±12.600.70身高(cm)165.13±7.38164.42±7.81167.41±7.940.25體重(kg)60.67±11.4658.48±10.7863.41±12.590.20體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)22.12±3.1921.53±3.0722.43±3.110.46ASA(例)0.84 Ⅱ級622 Ⅲ級353228 Ⅳ級422

1.2 麻醉方法 全部入選病例在手術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，不用術(shù)前用藥?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)用多功能監(jiān)護(hù)儀(BeneView T8，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)持續(xù)監(jiān)測三導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓袖帶收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)，用乙醇棉片褪去前額皮膚油脂后貼粘電極片，連接Narcotrend監(jiān)測儀(MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Germany)監(jiān)測患者麻醉深度變化，計算出NI指數(shù)。建立非造瘺側(cè)上肢靜脈通道，滴注乳酸鈉林格注射液6～8 mL/(kg·h)，在預(yù)充氧后麻醉誘導(dǎo)，可視喉鏡氣管插管。行神經(jīng)阻滯的病例于氣管插管后由熟練掌握TAP及IIIH阻滯的麻醉醫(yī)師用M-Turbo超聲機(jī)(SonositeInc., Bothell, WA, USA)，HFL38x/13-6 mHz高頻線性陣列探頭在可視化下進(jìn)行。TAP阻滯取仰臥位在術(shù)側(cè)腋中線上髂嵴與肋緣間超聲辨認(rèn)腹壁結(jié)構(gòu)，采用22G 80 mm阻滯針(B.Braun Melsungen，Germany)平面內(nèi)入路，針尖到達(dá)腹橫筋膜平面后，注射0.2%羅哌卡因20～25 mL，使藥液沿腹橫平面擴(kuò)散。IIIH阻滯取仰臥位術(shù)側(cè)髂前上棘與臍連線上超聲辨認(rèn)髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)，如無法辨認(rèn)神經(jīng)，則在腹橫肌平面上旋髂深動脈旁使用同一神經(jīng)阻滯針平面外進(jìn)針，注射0.2%羅哌卡因8～10 mL。

所有患者都根據(jù)病情需要在誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后行中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓。術(shù)中的麻醉方案為丙泊酚瑞芬太尼全憑靜脈麻醉或丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷靜吸復(fù)合麻醉，按需單次推注舒芬太尼。手術(shù)均由我院腎移植團(tuán)隊資深外科醫(yī)師主刀。公民逝世后器官捐獻(xiàn)供腎。患者仰臥位。手術(shù)選取右Alexander型切口，平臍水平沿腹直肌外緣切開皮膚及皮下組織，至髂前上棘水平橫向內(nèi)側(cè)止于恥骨連合上緣1橫指。手術(shù)完成后停用鎮(zhèn)靜藥物，符合氣管導(dǎo)管拔除指征后拔除氣管插管，于PACU內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)觀察至少30 min返回移植科病房。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)處理方法 3組患者術(shù)后選用無線智能化鎮(zhèn)痛泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)，配方均為單一舒芬太尼靜脈Ai-PCA，100 μg/100 mL生理鹽水(NS)或150 μg/150 mL NS。無負(fù)荷劑量，持續(xù)輸注計量0.5～1.0 mL/h，單次劑量2～4 mL/次，鎖定時間10～20 min，極量6～20 mL/h。觀察期內(nèi)出現(xiàn)Ai-PCA出現(xiàn)“鎮(zhèn)痛不足”(鎖定時間內(nèi)出現(xiàn)第3次無效按壓)、“鎮(zhèn)痛欠佳”(1 h內(nèi)出現(xiàn)第4次觸發(fā)有效按壓)智能無線系統(tǒng)信息傳輸為報警時，麻醉醫(yī)師予調(diào)整鎮(zhèn)痛方案或病房給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。觀察期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐給予甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射處理；出現(xiàn)頭暈時根據(jù)患者耐受情況予減少持續(xù)量或停泵處理。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察主要指標(biāo)為術(shù)中及術(shù)后72 h舒芬太尼使用量，次要觀察指標(biāo)為術(shù)后24 h VAS評分及鎮(zhèn)痛不良反應(yīng),惡心嘔吐(有/無)、頭暈(有/無)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況 3組患者手術(shù)時間、術(shù)中麻醉深度NI指數(shù)、失血量和術(shù)中瑞芬太尼使用量基本相似，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

項目IV組(n=45)TAP組(n=36)TAP+IIIH組(n=32)P值手術(shù)時間(min)219.20±52.21211.86±41.57228.91±59.200.93失血量(mL)90.00±68.5478.89±50.3687.50±85.500.27術(shù)中瑞芬太尼使用量(ng/mL)4.31±0.734.22±0.773.94±0.480.19術(shù)中NI38.33±8.9845.00±3.5440.00±5.000.27

2.2 舒芬太尼使用量 (1)3組患者術(shù)中舒芬太尼使用量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 1)；其中IV組和TAP組比較(P<0.001)，IV組和TAP+IIIH組比較(P<0.001)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TAP組和TAP+IIIH組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.254 4)。(2)3組患者術(shù)后72 h舒芬太尼用量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025 9)。組間分析顯示IV組和TAP組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)；IV組和TAP+IIIH組、TAP組和TAP+IIIH組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.1)；本研究收集的病例中未出現(xiàn)因“鎮(zhèn)痛不足”或“鎮(zhèn)痛欠佳”予額外藥物鎮(zhèn)痛的情況。(3)因患者使用Ai-PCA的時間在24～72 h不等，我們對比了術(shù)后72 h平均日用量，結(jié)果顯示，IV組和TAP組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)； IV組和TAP+IIIH組、TAP組和TAP+IIIH組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.1)。3組患者圍術(shù)期舒芬太尼使用量見表3、圖1。

2.3 VAS評分及不良反應(yīng) 根據(jù)Ai-PCA系統(tǒng)保存的患者術(shù)后VAS評分及不良反應(yīng)相關(guān)數(shù)據(jù), 3組患者在術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)后惡心嘔吐和頭暈的發(fā)生率上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。術(shù)后因惡心嘔吐予甲氧氯普胺10 mg 肌內(nèi)注射的病例IV組2例(50%)、TAP組1例(20%)、TAP+IIIH組無。

項目IV組(n=45)TAP組(n=36)TAP+IIIH組(n=32)P值術(shù)中使用量27.00±2.8616.61±7.6712.97±6.58<0.000 1術(shù)后72 h使用量50.60±37.4533.93±40.6445.53±28.860.025 9術(shù)后72 h平均日用量(μg)25.09±24.7914.09±15.3817.39±10.560.014 6

注：A：術(shù)中；B：術(shù)后72 h；C：術(shù)后72 h平均日用量;與IV組比較*P<0.05, **P<0.01

表4 3組患者術(shù)后24 h VAS評分及不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

腎移植手術(shù)切口位置位于T10～L1水平，TAP可阻滯T6～L1脊神經(jīng)前支的外側(cè)皮支。而腹膜和腹腔內(nèi)器官有獨(dú)立的感覺神經(jīng)支配，因此在各種婦科和普通外科手術(shù)中，TAP的有效性仍然存在爭議，但移植腎去神經(jīng)化使TAP成為腎移植手術(shù)鎮(zhèn)痛的優(yōu)選。最近的meta分析顯示TAP可減少術(shù)后24 h的阿片類藥物使用量[6]。同時研究發(fā)現(xiàn)，L1神經(jīng)走行變異較多，進(jìn)入腹橫肌平面的位置不一，TAP阻滯主要阻滯T10-12的感覺神經(jīng)，僅50%情況下可同時阻滯L1神經(jīng)[7-8]。而在超聲引導(dǎo)下，單純IIIH神經(jīng)阻滯只需很小劑量的局麻藥即可有效阻滯L1神經(jīng)[9]。因此我院麻醉醫(yī)師完成術(shù)前TAP阻滯后，有時會加行IIIH阻滯，理論上可以完善腎移植手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛。然而此種聯(lián)合神經(jīng)阻滯的有效性并未有文獻(xiàn)報道，一項隨機(jī)對照研究提示聯(lián)合阻滯相比單純TAP阻滯并未改善剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[10]。

與傳統(tǒng)PCA管理相比，Ai-PCA可改善PCA效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者滿意率[11]。我院自引進(jìn)Ai-PCA管理以來，提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者自主性和醫(yī)師參與度，麻醉醫(yī)師術(shù)后可通過查看REHN移動查房APP隨時了解患者的疼痛情況，從而及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)量；患者也可通過自控鎮(zhèn)痛維持較低的VAS評分，提高術(shù)后舒適度及滿意度。因此在術(shù)后VAS評分及不良反應(yīng)率較相似的情況下，通過比較術(shù)后阿片類藥物靜脈用量，可以較為客觀的反映術(shù)前神經(jīng)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的改善情況。同時Ai-PCA系統(tǒng)較傳統(tǒng)PCA查房系統(tǒng)，保留的鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)更加全面及客觀。因此，為了解TAP和TAP+IIIH阻滯的臨床效果，我們對采用Ai-PCA的腎移植患者進(jìn)行了回顧性分析。

本研究結(jié)果顯示，全身麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)開始前行單次TAP或TAP+IIIH阻滯，在術(shù)中瑞芬太尼TCI濃度無顯著差異的情況下，TAP組及TAP+IIIH組術(shù)中舒芬太尼的使用量較單純IV鎮(zhèn)痛組有顯著降低，證明TAP及TAP+IIIH阻滯均可降低術(shù)中阿片類藥物的使用量。而在術(shù)后VAS評分和不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異的情況下，TAP組患者術(shù)后72 h內(nèi)舒芬太尼的使用量及日平均使用量較IV組顯著降低，對于存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病及其他不宜大量使用阿片類藥物的患者來說無疑提高了安全性。

TAP+IIIH組術(shù)中舒芬太尼使用量與TAP組無顯著性差異，術(shù)后72 h內(nèi)舒芬太尼使用量及日用量與TAP及IV組均無顯著性差異，提示術(shù)前加行IIIH阻滯對減少術(shù)中術(shù)后阿片類藥物的使用量并無明顯意義，單獨(dú)TAP阻滯已經(jīng)足夠滿足腎移植手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛需求。

本研究不足之處在于，我院現(xiàn)有的Ai-PCA系統(tǒng)尚無法分時段統(tǒng)計術(shù)后自控按壓次數(shù)，因此缺乏對術(shù)后6、12、24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用情況的分段分析；回顧性統(tǒng)計存在一定程度的信息錯漏及缺失，造成偏倚的因素也相對復(fù)雜。以上問題有待以后進(jìn)行的隨機(jī)對照研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述，腎移植術(shù)前TAP阻滯和TAP+IIIH阻滯均能減少術(shù)中舒芬太尼的使用，TAP阻滯可減少術(shù)后舒芬太尼的使用，而TAP+IIIH阻滯無明確證據(jù)證明較單純TAP阻滯可進(jìn)一步減少圍術(shù)期舒芬太尼用量。